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1、ESD术后溃疡的治疗主讲人：杨建民时间：2014.12.6•ESD术后溃疡，是指内镜黏膜下剥离术后形成的医源性溃疡，可导致出血、穿孔、狭窄等并发症；•目前有关ESD术后溃疡并发出血和溃疡愈合的影响因素及药物治疗的研究较多；•ESD术后溃疡的发病机制与消化性溃疡不同，溃疡愈合快，复发少，尽管治疗原则相同，但在药物选择、治疗剂量、联合用药及疗程方面尚未达成共识。ESD术后溃疡出血•急性出血：是指剥离术中创面的活动性渗血、涌血或喷血，一般不可避免，可通过内镜下去甲肾上腺素液冲洗、APC烧灼、止血钳电凝或钛夹封闭而止血；•迟发出血：指术后24小时至3
2、0天（多发生在1周以内，尤其24小时内），出现的呕血和（或）黑便，发生率1.7%-38%不等，常需急诊内镜止血，少数病例还需输血治疗。ESD术中出血的影响因素•主要与病变部位及大小有关。–上1/3胃，尤其贲门胃底部易发生出血，剥离创面越大越易发生出血。–贲门胃底部出血发生率最高，这与食管-胃连接处黏膜下血管丰富有关。SugimotoMetal.DiagnostTherapeutEndoscopy2012,ArticleID791873,11pagesMannenK,eta.JGastroenterol,2010,45:30-36.OkadaK
3、,etal.SurgEndosc,2011,25:98-107.ESD术后迟发出血的影响因素•创面大小：越大越易发生出血(>40mmvs<20mm=28.6%vs13.7%,P=0.009)；•病变部位：高位胃比低位胃易发生迟发出血（28.6%vs13.7%，p=0.003）；•复发性病灶：比非复发性病灶易出血(29.4%vs15.1%,P=0.02)；•病变形态：平坦型比隆起型易出血（18.8%vs12.4%,P=.047)；•其他：创面处理、手术时间、患者年龄、抗血小板药物、合并糖尿病等。–创面细致的APC烧灼处理可降低出血发生率，手术时
4、间超过75min和患者年龄超过80岁也易发生迟发出血；–长期服用抗血小板药物如阿司匹林和氯吡格雷者迟发出血的危险性明显增高；–糖尿病患者常伴动脉硬化和微血管病变，创面修复能力差，迟发出血常见，且治疗困难。SugimotoMetal.DiagnostTherapeutEndoscopy2012,ArticleID791873,11pagesMannenK,eta.JGastroenterol,2010,45:30-36.OkadaK,etal.SurgEndosc,2011,25:98-107.ESD溃疡迟发出血的影响因素•日本Toyokawa
5、等：回顾分析3所医院，1123例胃癌ESD，迟发出血56例（5.0%），多因素分析表明，上1/3胃及黏膜下浸润病灶的ESD易发生穿孔，大病灶、高龄（80岁以上）及操作时间长（大病灶、溃疡、疤痕及纤维化病灶操作时间长）易发生迟发出血，出现迟发出血的患者出现病变残留或复发的几率较高（5.4%vs0.84%)。ToyokawaTetal.JGastroenterolHepatol2012;27:907–912SugimotoMetal.DiagnostTherapeutEndoscopy2012,ArticleID791873,11pagesESD
6、术后抑酸治疗的重要性•ESD术后溃疡72小时内的出血，多由于胃酸的作用使血凝块溶解脱落所致。血小板聚集、凝固及纤维蛋白溶解很大程度上依赖于胃内pH水平。–pH值低于6.8，血小板聚集和血液凝固不能正常进行；–pH值低于4.0，血小板聚集和血液凝固完全终止，纤维蛋白凝块溶解。•必须将pH快速提高至5.5以上，并持续保持在4.0以上（胃蛋白酶失活，纤维蛋白水解抑制）。•因此，ESD术后早期应予快速、强力抑酸治疗。Sugimoto,M,etal.DiagnosticTherapeuticEndoscopy2012,ID791873静注法莫替丁20m
7、g使胃内pH升至4.0以上的时间较静注奥美拉唑20mg速度快，因此主张ESD术后24小时内宜选用静注H2RA治疗。ESD术后迟发出血的预防—PPIvsH2RA•日本TomitaT等：早期胃癌ESD术后，PPI组（奥美拉唑20mg/d，n=77),H2RA组（法莫替丁，40mg/d,n=79),前瞻性随机盲法对照研究。结果：发生迟发性出血10例，PPI组发生率6.5%，H2RA组6.3%，说明两组对ESD术后溃疡出血的预防作用无明显差异。•均用内镜电凝或止血夹止血，其中8例发生于7天内，2例发生在第10和第13天。•另外，治疗6周后溃疡面积PP
8、I组自1367.6mm2至19.6mm2，H2RA组自1176.4mm2到25.7mm2，也无统计学差异。JGastroenterHepatol2012;27:14
