门诊药房发药差错分析

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1、门诊药房发药差错分析【摘要】调剂是门诊药师直接面向患者的工作岗位，•药品发放差错会直接导致用约的安全隐患，因此防止约品发放差错是安全进行药物治疗最基础的保证。【关键词】发药差错表现原因防范措施门诊药房是药剂科工作的第一线，调剂是约师开展药学服务的基础工作，我院是一个二甲医院，门诊药房处方量在600-700多张，两个窗口同时发一药，如果不小心发错了药，就会造成不好的影响，因为我们服务的对象是各位患者，由于他们的专业知识有限，不能对所发放的药品进行有效的检查，而药品发放差错会直接导致用药的安全隐患，使治疗失败，严

2、重时还会造成药害事故。为防止•药品发放差错，现对发药差错的各种表现、原因及防范措施加以分析。一、发药差错的各种表现1.1药品漏发、多发发放的-药品数量上错误，有的药品处方为两盒，只发放了一盒，有的药品处方为一盒，而发放了两盒或两盒以上。1・2药品错发这是较为严重的错误，有的为约品规格发放错误，如银杏达莫注射液，有10ml.20ml两种规格,如将20ml发为10ml使用;有的为药品品种发放错误，如辛伐他汀发为与之包装相似的普伐他汀；有的为约品剂型发放错误，把注射剂发为片剂；有的为用法错误，外用药当成口服药发放；

3、有的发放对象错误，张三的•药品发给李四等。二、发药差错的原因2.1调配错误2.1.1药品包装相似生产厂家相同的药品，如陕西步长出厂的稳心颗粒和脑心通颗粒，包装颜色、大小、卬刷字体都极为相似，码放药品时就发生错误，所以造成调配错误。2.1.2药品名称相似有的药品名称相似，如安中片和安乐片，但二者药理作用相去甚远。•药师稍有含糊，就会造成调配错误。2.21作中精神不集屮药师在工作屮态度不严谨，说笑打闹，接电话等行为导致注意力不集中，也是发药差错的重要原因。三.发药差错的防范3.1加强劳动纪律，提高业务水平调剂是药

4、师直接面向患者的工作岗位，提供正确的处方审核、调配、复核和发药是对药物治疗最基础的保证[1],也是药师工作中最重要的内容，是联系、沟通医、药、患最重要的纽带。药师应加强劳动纪律，端正工作作风，上班时间应避免或减少接听电话、聊天等与工作无关的事情，避免干扰造成差错。药师的工作态度耍科学严谨，把广人患者的用药安全提高到一个新的认识，认真学习专业知识，提高业务水平，及吋掌握药品信息,在正确调剂的前提下，努力实现把调剂工作由“具体操作经验服务型”向“药学知识技术服务型”的转变。3・2促进药品码放管理，提高调配准确性药

5、品的正确码放有利于药品的调配，在实际工作中，只允许受过训练并经授权的药学人员往药品货架上码放药品[2],相同品种而不同规格的药品分开码放，包装相似或读音相似的药品分开码放，在易发生差错的药品码放位置上，可加贴醒目的警示标签，以便药师在配方时注意。3・3建立复核发药制度，提高发药准确性复核发药是防范发药差错的重耍措施。传统发药模式是集审核、调配、复核、发药为一人，难免岀现凭印象发药现象，冇错误也不易察觉。随着门诊药房工作量的增加，复核发药势在必行。杜绝一人既调配又发药的同时，应当保证调剂人员。一名发药药师应配备

6、两名调配人员。调配药师接到处方，经过“四查十对”后，先通过电脑进行处方审核，包括药名、药品数量、规格、剂型等，如冇差错立即纠正，这是通过电脑一对处方。调配吋，药师通过处方调配药品，然后把所调配的药品再和处方核对，做到通过药品二对处方。调配完毕，交于发药药师。要使差错不出门，发药药师必须再次认真全面地审核一遍处方内容，逐个核对处方与调配药品、规格、剂量、用法、用量是否-•致，逐个检查药品的外观是否合格（包括形状、色、嗅、味和澄明度），是否在冇效期内等，确认无误后方可发药。通过人员复核处方药品，这是三对处方。一旦

7、岀现差错事故，在积极进行补救措施的同时，应及时查找出现问题的环节，分析原因，建立差错登记，集体学习讨论，总结教训，杜绝再次发生类似错误。总之，建立复核发药制度，可提高药品发放的准确性，冇效地扼制差错事故的发生。同时，门诊药房要科学安排工作人员的负荷，避免疲劳造成差错；药剂科人员应定期、轮流担任各个岗位的工作。3.4医师处方要用通用名《处方管理办法》明确规定：医师开貝处方应使用经批准并公布的药品通用名、新活性化合物的专利纱品名称和复方制剂纱品名称。化学药品的品种很多，名称各异，使用药品通用名，在一定意义上还可有

8、效地区分与原來习惯用名相似的药品，如他巴卩坐（甲疏咪呼）和地巴卩坐、消炎痛（呵I味美辛）和消心痛（硝酸异山梨酯）等。1.5建立首问负责制在工作中，无论所发生的差错是否与己有关，第一个接到患者询问、投诉的药师必须负责接待患者或其家属，就冇关问题进行耐心细致的解答，并立即处理或向上级药师报告，不得推诿和逃避患者家属的询问和投诉，以免事态的进一步扩大。安全合理地使用药品，是治疗疾病的物质基础，是支持医师诊