我院门诊药房发药差错分析及防范措施

《我院门诊药房发药差错分析及防范措施》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、我院门诊药房发药差错分析及防范措施江苏省泗阳县中医院江苏泗阳223700摘要：目的为了减少门诊药房发药差错，提高调剂工作质量，保证发出的药品质量合格，安全有效。方法统计我院门诊药房2016年一月到六月发药差错登记，分析原因，采取相应的措施，减少差错事故的发生。结果通过从医生、药师、病人、收费处等方面，查找原因，针对性地制定措施，使发药差错明显减少。结论：通过查找原因，采取相应的对策，有效减少了药房的发药差错，提高了工作质量，为病人提供优质的服务，让病人用正确的药，正确地用药，从而提高病人的用药依从性，防止

2、用药差错。关键词门诊药房发药差错防范措施【中图分类号】R821.9+9【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)08-0230-01用药差错是指药物处于医务人员、患者、消费者控制下时，任何导致药物不合适使用，或造成患者伤害的可预防事件。门诊药房是医院面对患者的重要窗口之一，药品调配是整个医疗服务的最后一个环节，调剂质量的优劣直接影响患者用药的安全性和有效性，同时也是是减少用药差错的一个环节，如何减少差错及事故的发牛.是提高医疗质量，防止纠纷的重要因素【1】，所以有必要提高药房人员的调剂质量

3、，减少发药差错，防止用药差错，减少医患之间的矛盾。1.资料与方法1.1资料统计2016年1月一一2016年6月差错登记记录，共有12例。其中一月份4例，二月份3例，三月3例，四月份1例，五月份1例，六月份0例。1.2方法从医生、药师、收费处、患者等方面分析产生差错的原因,征对性地采取措施1.结果2.1收费处方面。有1例，病人拿错发票，由于缴费的病人比较多，收银员把发票给错病人，病人拿着错了的发票到药房取药，药师在发放药品吋核对病人的名字时，病人没做出反应，以为病人默认，就把药发出，等到另一个病人来取药吋，

4、才发现药被取错。2.2患者方面。有1例，这种情况出现在窗U病人较多时，病人不依次排队，将取药发票都放在窗口，药师按照取药发票调配好药品后，核对姓名吋，由于窗U嘈杂，病人听不清或者不专心，误以为就是自己的药品就匆忙取走，等到该病人的药品无人领取吋才发现。医院应该采取措施，教育病人依次排队。2.3医生方面。有1例，医生将药品用量开错，或者医生为了病人方便，用正常人的卡为病人幵具药品，由于年龄不同，药师分辨不出，造成用量错误，还有就是儿科病人用正常成人的卡开药，医生为了开具的处方合理，将用量开成成人的用量，造成

5、用量过人，给药师带来困扰，希望医院加强管理，规范操作。2,4药师因素。2.4.1.数量发错..有2例，大多是药师发药注意力不集中造成的，核对吋又没有严格执行四查十对，从而造成差错。2.4.2规格发错，有1例，将左氧氟沙星注射液，规格是0.3g的，发成0.2g的，由于一品两规的品种比较多，稍不留神就会发错，核对的药师如果再不认真，四查十对执行力度不够，差错将不可避免。还有好多如注射用头孢西丁有一种有商品名叫信立泰的，还有一种普通的没商品名的，注射用头孢夫辛也有国产的，还冇进口的等等，稍有松懈就会发错。医院应

6、该强化•-品两规制度，否则不仅给药师调配带来难度，给病人也带来了困惑。2.4.3药品名称相似的药品发错，有2例，将信立泰发成信立欣，信立泰是注射用头孢西丁，信立欣是注射用头孢夫辛，由于两者药品的名称印刷的都比较小，颜色也相似，同为浅黄色。还有将5%葡萄糖100ml发成生理盐水100ml等等。2.4.4剂型发错。有1例，将非洛地平缓释胶囊发成非洛地平缓释片。2.4.5药理作用相似的药品发错。有1例，将孟鲁司特发成塞曲司特,这样的药品较多，平吋都需要药师认真仔细。2.4.6包装相似的药品发错。冇1例，将氨溴索

7、口服液发成复方愈创木酚黄酸钾UI服溶液，两种药品颜色包装都很相似，极易发错。2.4.7发出近效期的药品。有1例，药房都不可避免的存在近效期药品，为了减少损失，近效期的药品在发给病人吋，如果在药品失效之前病人能够使用完，在征得病人同意的情况下，就发放给病人使用，这样就无形中增加了风险，冇吋窗口病人较多吋就会忘记嘱咐患者，有时也会忘记是近效期药品，让病人提出疑问，无形中增加了医患之间的矛盾。1.防范措施。征对上述差错类型，我们制定了一系列措施。3.1加强门诊药房制度建设。建立健全门诊药房相关的一整套的管理制度

8、，真正落实到位。3.1.1严格执行《四査十对》制度。处方管理办法中明确指出，在调剂处方过程冲必须做到《四查十对》【2】，四查十对是：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对品名、规格、剂型、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量。査用药合理性，对临床诊断。多数差错，都是没认真执行四查十对制度，比如上面差错类型名称相似的、剂型发错等，如果认真查对，是可以核对出来的。3.1.2认真执行操作规程。如果药品调剂程序做得足够规范，调配、核