糖尿病黎明现象及其临床处理

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1、糖尿病黎明现象及其临床处理请晨岛血糖是糖尿病(DM)控制不良的主耍表现，也是影响DM控制质量的关键，而国外研究发现99%以上的清晨高血糖为DM黎明现象(DP)。DP在DM患者乃至正常人群中普遍存在，尤其在DM患者表现突出，成为紧密控制DM所必须攻克的难点。1DMDP的概念及其诊断DMDP是DM患者在夜间血糖控制尚可且平稳，即无低血糖的情况下，于黎明时分(清晨3〜9时)山各种激素间不平衡分泌所引起的一种清晨高血糖状态。DP多发生在DM患者中，亦可见于健康人群。应该注意DMDP与其它原因的淸忌窩血糖相鉴别，如降糖剂或夜间胰甜素(INS)不

2、足所致

3、■的清晨高血糖、降糖剂过量所致的夜间帆1O茁反也件门MMKSomogyi现象)'孚。诊断除了解患者有无乏力、心悸、饥饿和出汗等低血糖症状、睡前尿糖及降糖剂的使用方法外，夜间每1〜2小时监测一次静脉或毛细血管血糖，或用持续血糖监测仪监测夜间血糖，根据夜间血糖绘制夜间血糖曲线而作出正确诊断。目前多采用微熨试纸血糖仪监测夜间手指毛细血管血糖，比静脉血糖微高，相关性良好。DMDP、夜间基础血糖升鬲的延续和Somogyi现象的夜间血糖曲线的鉴別及特征如图所示。2DMDP的可能机理2.1INS扌吉抗激索水平升高及INS抵抗增加有人测定DM

4、DP患者黎明时的血清生长激素(GH)、皮质醇、胰高糖素及儿茶酚胺等水平高于无DP的DM患者，H用药物抑制上述扌吉抗激素的分泌可控制DMDPo大多数研究表明DMDP患者淸总血淸GH水平升高为DP的主要原因，冇人发现健康老年人GH分泌明显减少，其基础分泌仅为青年人的30%,且无明显DP发生。2.2机体对INS的廉清和需要量増加有人对INS完全缺乏的IDDM并DP患者夜间持续输注葡萄糖(GS)和INS,发现维持其稳定的夜间血清INS水平于黎明时所需的INS输注速率加大，即机体对血清INS的廓清率增加。也冇人用GS钳夹试验对DMDP患者枚间持

5、续输注GS和INS,结果发现维持其夜间稳定的血糖水平于黎明时分所船要的INS量增加，可能与黎明时患者的INS拈抗激索分泌増加和机体对INS的廓淸率増大有关。2.3其它如患者的精神状态、黎明时的觉醒及睡眠深度等均可影响黎明时的血糖水平；另冇很多研究证明正常人也存在DP,提示DM患者的DP仅为正常生理过程的扩人并明朗化，且为DM患者对血糖的代偿调节功能不全的农现。3DMDP的临床处理3.1—•般治疗消除患者的精神负扒，改善和加深睡眠，合理饮食、运动治疗和选用降耕剂，改善INS敬感性等，均有利于DMDP的控制。1.1INS治疗3.2.1速效

6、INS的应用有人将DMDP患者早餐前皮下注射(SC)的速效INS和早餐提前至黎明时应用，也有人丁嚟明前肌注速效INS或夜间持续静滴速效INS均取得-定疗效，但因给患者带来诸多不便不易为患者所接受；较好的方法为持续皮下注射胰岛素(CSII)治疗过程中，于黎明时分增加速效INS用量，但开环式CSII缺乏持续血糖监测易发生低血糖反应，闭环式SCII价格昂贵不易推广。3.2.2中效INS的应用3.2.2.1晩餐前(17:30)SC中效INS有人丁-晩餐前SC中效INS可有效地控制DM患者DP,多选用作用高峰持续时间较长的Monotard和Le

7、nte,若晚餐前与速效INS混注降低晩餐后高血糖更有利于DMDP的控制。3.2.2.2晚睡前0:00)SC屮效INS有人于夜晩睡觉前SC中效INS成功地治疗了DM患者的DPIL疗效明显优于晚餐前应用，可选用Monotard或Lente英至作用高峰持续时间较短的NPH。作者在固定饮仓和活动量及INS种类和剂量的前提下，将DP的IDDM患者晚餐前SCZNPH原剂量移至晚睡前SC成功地控制了DMDP,可能与NPH作川高峰后移至黎明有关。3.2.2.3根据DMDP患者後间血糖曲线所提示的DP岀现的时间和轻重，选择作用高峰与DP出现时间相吻合的

8、中效INS及其注射时间并调整注射剂量。亦可参考DMDP患者的川药习惯选择注射方案。3.2.3长效INS的应用有人早餐前SC长效INS-PZI或Ultralente治疗DMDP患者有效,且以Ultralente为首选。3.2.4高纯度INS的应用选择高纯度、抗原性小的INS,提高INS®感性，减少INS抗体形成，可选用单峰(MP)或单组份(MC)INS,以抗原性较小的猪INS较好，经济条件较好的患者•可选用无抗原性的人INS。3.3生长抑索(SMS)治疗DMDP最早有人发现夜间持续静滴速效SMS可抑制DM患者黎明时的GH分泌从而治疗MD

9、P&127;,淸艮高血糖得以消除，但因速效SMS作用持续时间短，不便给药，力nZ对许多内分泌系统的影响以及胃肠道副作用等，使其临床应用受限。其后逐渐研制和应用了长效SMS治疗DPoNavascues等曾给患者晚睡前SC1