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1、糖尿病黎明现象及其临床处理清晨高血糖是糖尿病(DM控制不良的主要表现,也是影响DM控制质量的关键,而国外研究发现99%以上的清晨高血糖为DM黎明现象(DP。DP在DM患者乃至正常人群中普遍存在,尤其在DM患者表现突出,成为紧密控制DM所必须攻克的难点。1DMDP的概念及其诊断DMDP是DM患者在夜间血糖控制尚可且平稳,即无低血糖的情况下,于黎明时分(清晨3~9时由各种激素间不平衡分泌所引起的一种清晨高血糖状态。DP多发生在DM患者中,亦可见于健康人群。应该注意DMDP与其它原因的清晨高血糖相鉴别,如降糖剂或夜间胰岛素(INS不足所致夜间基础
2、血糖升高延续至清晨的清晨高血糖、降糖剂过量所致的夜间低血糖后反应性高血糖(Somogyi现象等。诊断除了解患者有无乏力、心悸、饥饿和出汗等低血糖症状、睡前尿糖及降糖剂的使用方法外,夜间每1~2小时监测一次静脉或毛细血管血糖,或用持续血糖监测仪监测夜间血糖,根据夜间血糖绘制夜间血糖曲线而作出正确诊断。目前多采用微型试纸血糖仪监测夜间手指毛细血管血糖,比静脉血糖微高,相关性良好。DMDP、夜间基础血糖升高的延续和Somogyi现象的夜间血糖曲线的鉴别及特征如图所示。2DMDP的可能机理2.1INS拮抗激素水平升高及INS抵抗增加有人测定DMDP
3、患者黎明时的血清生长激素(GH、皮质醇、胰高糖素及儿茶酚胺等水平高于无DP的DM患者,且用药物抑制上述拮抗激素的分泌可控制DMDP。大多数研究表明DMDP患者清晨血清GH水平升高为DP的主要原因,有人发现健康老年人GH分泌明显减少,其基础分泌仅为青年人的30%,且无明显DP发生。2.2机体对INS的廓清和需要量增加有人对INS完全缺乏的IDDM并DP患者夜间持续输注葡萄糖(GS和INS,发现维持其稳定的夜间血清INS水平于黎明时所需的INS输注速率加大,即机体对血清INS的廓清率增加。也有人用GS钳夹试验对DMDP患者夜间持续输注GS和IN
4、S,结果发现维持其夜间稳定的血糖水平于黎明时分所需要的INS量增加,可能与黎明时患者的INS拮抗激素分泌增加和机体对INS的廓清率增大有关。2.3其它如患者的精神状态、黎明时的觉醒及睡眠深度等均可影响黎明时的血糖水平;另有很多研究证明正常人也存在DP,提示DM患者的DP仅为正常生理过程的扩大并明朗化,且为DM患者对血糖的代偿调节功能不全的表现。3DMDP的临床处理3.1一般治疗消除患者的精神负担,改善和加深睡眠,合理饮食、运动治疗和选用降糖剂,改善INS敏感性等,均有利于DMDP的控制。3.2INS治疗3.2.1速效INS的应用有人将DMD
5、P患者早餐前皮下注射(SC的速效INS和早餐提前至黎明时应用,也有人于黎明前肌注速效INS或夜间持续静滴速效INS均取得一定疗效,但因给患者带来诸多不便不易为患者所接受;较好的方法为持续皮下注射胰岛素(CSII治疗过程中,于黎明时分增加速效INS用量,但开环式CSII缺乏持续血糖监测易发生低血糖反应,闭环式SCII价格昂贵不易推广。3.2.2中效INS的应用3.2.2.1晚餐前(17:30SC中效INS有人于晚餐前SC中效INS可有效地控制DM患者DP,多选用作用高峰持续时间较长的Monotard和Lente,若晚餐前与速效INS混注降低晚
6、餐后高血糖更有利于DMDP的控制。3.2.2.2晚睡前(21:00SC中效INS有人于夜晚睡觉前SC中效INS成功地治疗了DM患者的DP且疗效明显优于晚餐前应用,可选用Monotard或Lente甚至作用高峰持续时间较短的NPH。作者在固定饮食和活动量及INS种类和剂量的前提下,将DP的IDDM患者晚餐前SC之NPH原剂量移至晚睡前SC成功地控制了DMDP,可能与NPH作用高峰后移至黎明有关。3.2.2.3根据DMDP患者夜间血糖曲线所提示的DP出现的时间和轻重,选择作用高峰与DP出现时间相吻合的中效INS及其注射时间并调整注射剂量。亦可参
7、考DMDP患者的用药习惯选择注射方案。3.2.3长效INS的应用有人早餐前SC长效INS-PZI或Ultralente治疗DMDP患者有效,且以Ultralente为首选。3.2.4高纯度INS的应用选择高纯度、抗原性小的INS,提高INS敏感性,减少INS抗体形成,可选用单峰(MP或单组份(MCINS,以抗原性较小的猪INS较好,经济条件较好的患者可选用无抗原性的人INS。3.3生长抑素(SMS治疗DMDP最早有人发现夜间持续静滴速效SMS可抑制DM患者黎明时的GH分泌从而治疗其DP&127;,清晨高血糖得以消除,但因速效SMS作用持续时
8、间短,不便给药,加之对许多内分泌系统的影响以及胃肠道副作用等,使其临床应用受限。其后逐渐研制和应用了长效SMS治疗DP。Navascues等曾给患者晚睡前SC100mgSMS20
