示范文本仅供参考

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1、示范文本仅供参考医师变更执业注册申请审核表姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间：xx年x刀xx13中华人民共和国卫生部监制填表说明I.本表供变更医师执业注册事项使用.2•—律用钢笔或毛笔填写,内容耍具体、真实，字迹耍端正清楚.3.封面、表1-2由中请人填写，表3・5由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写.4.跨省、自治区、直辖市变理执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码.5.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写.6.申请执业级别请选填执业医师或

2、执业助理医师.7.申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生.8.学历应填写与申请类别相应的最高学历.9.“相片”一律用近期二寸免冠止面半身照.10・申请变更执业地点的，申请人需在拟变理执业注册事项屮填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码.II.填写栏目中聘用科目吋冲请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科冃填写;中请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写.12•如填写内容较多,可另加附页.姓名XXX性另U男（女）昭八、、

3、片出生年月19XX年、月、日民族汉学历本科（大专）所学系、专业临床医学家庭地址及邮政编码XX市XX区XX路XXX号471000专业技术职务任职资格医师（或主治医师、副主任医师、主任医师）身份证号码4103XXXXXXXXX原执业机构名称及登记号XXXXXXXX（医疗机构名称全称）4103XXXXXXXXXXXXX原执业机构地址XX市XX区XX路XX号1471000原执业级别执业医师疇半（或执业助理医师）大力」中医类（或西医临床、口腔类、公共卫牛类）申请执业类别中医类（或西医临床、口腔类、公共卫生类）获得执业

4、助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间XXXX年X月何时何地因何种原因受过何种处罚或处分无（或根据实际情况填写）个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况良好其他要说明的问题无中请人签字：年月日拟变更注册事项例如：申请变更执业地点。rtixxxxx（医疗机构）变更至xxxxxx医疗机构执业。变更注册理由例如：本人工作调动申请人签字：年月日原执业机构意见同意变史执业地点。负责人：年月日原执业机构上级主管部门审批意见同意变更负责人：年月FI原注册卫生行政部门审批意见同意变更卬章负责人：年月曰拟执业机构意

5、见级别:执业医师类别:西医临床拟聘用的科目:西医儿科印章年月口负责人：拟执业机构上级主管部门意见级别：执业医师类别：西医临床拟聘用的科目：西医儿科印章年刀日负责人：执业机构及登记号：卫生行政部门审批意见机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科FI：负责人：印章年月FI医师执业证书编码执业医师：执业助理医师备注