痔的外科治疗进展

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1、痔的外科治疗进展1、肚热、痔及痔病的现代概念人们对痔的认识和研究己有数千年的历史，但是对于痔的本质的认识尚存在许多争论。自20世纪70年代，人们开始重新审视痔的本质和痔的治疗。1963年Stelzncr研究肚管解剖时发现，肛管黏膜下有丰富的由血管、平滑肌(Treit刁肌)、弹力纤维和结缔组织构成的直肠海绵体，后被Thomson称之为“肛管血管垫”，简称“肛垫”，是人人均有的正常结构，该结构类似于人体的勃起组织，町以根据需耍收缩和扩张，协助肛门括约肌控便，与人体的精细控便有密切的关系。肛垫由于腹泻、便

2、秘、腹压增高等原因，发生病理性肥人、下移称Z为痔，因此痔是一•个病理性的概念，当痔合并出血、脱垂、疼痛时，称为“痔病”。随着肚-垫、痔和痔病的现代概念被广泛认同，近年来出现许多保留肚犁的手术和技术⑴⑵。2、痔的治疗原则根据现代痔的概念，痔的治疗原则是治疗痔的症状而不是根治痔木身，因此“见痔就治”很显然是一种错课的观念需要加以纠正。现代观点认为，痔无症状不需要治疗，只有合并脱垂、出血、嵌顿和血栓时才需要治疗。对有症状的痔治疗目的是消除或缓解症状，不是根治有病理改变的肚垫。由于肚垫在控便过程中发挥作用，

3、因而从保持肚垫和肛管粘膜完整性的角度出发，应该加强保导治疗和非手术治疗。只冇在保守治疗无效后才考虑手术治疗。手术治疗时应不破坏或尽量少破坏肛垫纽织。1979年痔专题研讨会结束时，人会主席Marino总结指出：不要治疗没有肛门症状的体征，也不耍治疗没有肚门体征的症状［3］。3、痔的分度方法关于痔的分度方法，一肓没有取得一致的意见。1979年，美国肛肠外科医师协会(ASCRS)组织痔的专题研讨会共介绍4种分类方法，Gabriel分类法将痔分为3度：I度指排便时出血，痔脱垂至外括约肌平而；II度指排便时脱

4、垂，口动回缩；III度指行走、站立或过度用力即脱出，用手按才能回纳。Dodd分类法将痔分为三度：I度肛管静脉增多增粗，排便吋出血无脱垂；II度内痔或混合痔排便时脱出，白动回缩并停留在肛管内；III度：内痔或混合痔,一直脱出在肛管括约肌外。Smith分类法将痔分为4度：I度一肓维持在肛管内原有位置；【I度排便时脱出，不川力时自动回缩；III度脱出于肚管外需用手复位；IV度脱出不能复位,常伴血栓。Salvati分类法也分为4度，I度指内痔伴flllllL；II度指内痔伴出血脱垂，町口动回缩；III度脱出

5、于肚管外需要用手复位；IV度指内痔脱出，不能复位。学者们普遍认为，对痔不能进行标准统一的分类，就很难比较各种治疗优缺点［3］。我国痔的分类一直参照Smith和Sa］vati分类法，但无统一标准。2000年中华外科学会肛肠学组制订了《痔诊断暂行标准》，根据痔病出血和脱垂的严垂程度将内痔分为IV度：I度：排便时带血、滴血或喷射状出血,无内痔脱出、便后出血可立即停止；I【度:排便时带血、滴血或喷射状出血,伴内痔脱出，便后可自行还纳；III度：排便吋带血、滴血，伴内痔脱出或久站、咳嗽、劳累、负重时内痔脱出需

6、用手还纳；IV度：内痔脱出，不能还纳，内痔可伴绞窄、嵌顿。根据该标准，外痔的临床表现为：丿II门不适、潮湿不洁，可伴血栓形成和皮下血肿。混合痔同时具备两者的症状和体征［1］。4、痔病的治疗方法4.1保守治疗适合于1-11度的内痔，注意饮食，改变牛:活习惯，保持大便通畅。内服药较多，包括静可复、爱脉朗、消脱止等，均是依据痔的血动力学原理，通过改善循环，使开放的动静脉吻合管关闭，减轻肛垫充血；降低毛细血管壁通透性使水肿减轻；抑制炎症介质合成使炎症减轻。经随机、双宵、安慰剂对照、多中心的临床研究表明疗效明

7、显优于安慰剂组，未见全身不良反应。外用有肚门栓剂、外敷膏剂、蒸洗剂等。近年来使用的太宁栓剂中的主耍活性成分为角菜酸酯，是-•种从海藻屮提取的天然藻胶，使用后在丿rr门肓肠粘膜表面形成一层粘液膜状结构，这层粘液保护层可在直肠粘膜表面保留8~12h,冇效地隔离粘膜与刺激及污染物，为受损及有炎症的粘膜提供一个较好的康复环境，同时其润滑作用使粪便易于排岀，对于便秘引起的急性痔发作有一定的去除诱因的作用。栓剂中二氧化钛和氧化锌也有减轻粘膜的充血及收敛作用。多中心临床硏究结果表明含有粘膜保护剂的肚门栓剂用于治疗

8、痔急性发作有明确的疗效，并且起效较快、安全性高。但对于脱垂的治疗效果差。4.2非手术的肛垫固定术适宜于肛垫支持组织松弛的内痔，常用的方法有硬化剂注射法、橡皮圈套扎、红外线凝固、双极透热疗法、冷冻疗法、激光疗法等。痔病的非手术疗法的目的是促进痔周围纤维化,将脱垂的肛管肓肠黏膜固定在肓肠壁的肌层，以固定松弛的肛垫，从而达到止血及防止脱垂的目的［2］。4.2.1内痔硬化剂注射自19世纪初起一直沿用至今的注射疗法，适宜于I-II期痔，效果较为肯定，特别对于出血症状效果明显。与