病案管理_免费下载

《病案管理_免费下载》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、肥城市中医医院病历质量控制与持续改进记录本科室：妇产科年度：2013年病历质控记录填写要求1、科室成立以科主任为组长的病案质量管理小组，并设有专职质控员。2、病历质控记录由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制订病历质控目标与持续改进措施、实施方案。4、科室根据医院的病案质量控制重点内容制订每月病历质量控制重点内容。5、日常科室病历质量控制持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录（包括出科病历质控和运行病历质控），根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。6、每半年对科室病历质量控制情况进行认真总结，填写

2、半年病历质量控制总结，科主任签字备查。7、每年底对本年度科室病历质量控制情况进行总结。科室病案质量管理小组成员及职责分工科室病案质量管理小组成员：组长：陈风华主任成员；司秀芝护士长、乔慧华护士长、赵金凤副主任质控员：赵金凤副主任（兼）科室病案质量管理小组职责：科室病案质量管理小组负责科室病案质量管理，制定科室病案质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的病案质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。具体职责分工：陈风华主任：对科室的病案质量负总责。赵金凤副主任：负责对科室的病案质量进行检查和考核。司秀芝、乔慧

3、华护士长:负责对护理文书质量进行检查和考核。出科病历书写质控管理目标为了提高我科病历质量，加强医疗质量管理，保障医疗安全，确保医疗服务的有效性和安全性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生，特制订出科病历质控管理的目标及要求。一、总体目标及要求严格执行病历质控标准，对出科病历、归档病历文书的甲级率达95%以上，乙级率控制在5%以内，丙级病历控制在0。对15项单向否决为乙级病历控制在5%以内，对8项单向否决为丙级病历控制在0o二、分项目标(-)病历书写的时限性1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)①.首次病程记录在入院后

4、8小时内完成；②、新入病人主治医师首次查房记录48小吋内完成；③、新入病人副主任医师查房记录在72小时内完成；④、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补齐；⑤、术后首次病程记录在术后即刻书写完成；⑥、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。⑦、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成；⑧、手术记录由术者于术后24小时内完成。2、病程记录、上级医师查房间隔时间①.对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次,记录吋间应当具体到分钟；②.对病重患者，至少2天记录一次；③、对病情稳定的患者，至少3天记录一次；④、对病情稳定的慢性病

5、患者，至少5天记录一次；⑤、新病人入院48小吋，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录;⑥、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；⑦.上级医师副主任医师以上医师的查房记录每周至少一次。（-）病历书写的完整性1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整；2、各类医师的签字齐全；3、病人各种同意书的签字完善；4、各种检查、治疗在病程记录中都应进行记载。（三）中医治疗情况1、在病历中体现中医辩证施治、理法方药（主要体现在入院记录中的中医四诊、中医诊断；首次病程记录中的中医鉴别诊断、中医治疗、中医调护；疑难、死亡病历有中医讨论内容；）。2、在医嘱中体现中

6、医中纱参与治疗，女口：中药及中成药及非药物中医治疗技术；（四）法律法规规定的要求1、拒绝出现不合法的修改记录；2、严禁医师代签字。一、运行病历质控目标：1、整份病历书写字迹难以辨认，扣0.5分；2、住院入院记录未按吋完成（24小吋内）延迟一天扣1分；3、住院记录错字、医嘱错、别字、中英混写每一处扣0.2分，不规范（涂改、刮改、粘贴等），每处扣1分（进入归档病历按终末质量归档病历考核标准考核）；4、上级医师审签不及时，非执业医师书写医疗文书应24小时内审签,一般文书应72小时内审签，延迟签名每处扣0.5分。对学生的书写病历,带教老师未及时修改的扣1分；5

7、、病程记录完成不及吋，延迟一天扣0.5分；6、第一诊断依据不充分，扣1分；7、重要诊断遗漏，尤其心、脑、肺、肝、肾等重要脏器疾病不下诊断,一处扣1分；8、科室未按规定进行教学查房，上级医师未及时查房，延迟一天扣0.5分，无查房扣1分；9、上级医师查房内容空洞、经不起推敲、诊断、鉴别诊断理由不充分,前后矛盾一处扣1分，由书写医师和上级医师共同承担；10、上级医师提供的治疗方法与诊断不符，或对预后估计不全面，不能反映上级医师应有的专业技术水平，扣1分，由书写者和上级医师共同承担；11、医疗文书重要症状、体征、检验及特检报告、病情重要变化、诊断治疗的主要更改

8、及理由等未在病程及时记录一处扣0.1分，反映或记录与事实不符合或明显错误，一处扣0・5分；12