直视微创胆囊切除术临床研究

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1、直视微创胆囊切除术临床研究【摘要】目的：探讨直视微创胆囊切除术的手术方法、技巧及适应证。方法：回顾性分析我院普外科2007年11月-2013年5月应用直视微创方法完成胆囊切除术430例病历资料。结果：术中因操作困难、胆道探查取石中转手术16例，414例(96.3%)成功。无胆道损伤、术后出血、切口感染及死亡病例。结论：本手术方法无须人工气腹，创伤小，病人痛苦小，是一种安全冇效的术式。【关键词】胆囊切除术；直视；微创直视微创胆囊切除术(directviewminimallyinvasivecholecystectomy,DMIC)是在传统的胆囊

2、切除术(conventioncholecystectomy,CC)>小切口胆囊切除术(minicholecystectomy,MC)及腹腔镜胆囊切除术(laparoscpiccholecystectomy,LC)基础上，应用特殊系列手术器械完成的新式胆囊切除术•我院在2007年11月一2013年5月间给430例患者实施了直视微创胆囊切除术，取得了满意的疗效.1资料与方法1.1一般资料木组430例，男166例，女264例。年龄18〜84岁,平均50岁。其中慢性结石性胆囊炎356例，胆囊息肉样病变74例。其中胆囊结石合并胆总管结石26例，急诊手术

3、48例。术前合并心电图异常67例，合并慢性支气管炎、肺气肿53例，合并糖尿病88例，合并高血压病73例。1.2特殊设备及器械冷光源2台，光导纤维4根，冷光源拉钩一套、钛夹钳、长柄小直角钳、长柄微弯血管钳及长柄组织剪。1.3.麻醉多数选择连续硬膜外麻醉、部分采用全身麻醉或全麻复合硬膜外麻醉。1.4手术方法1.4.1切口经腹直肌长2.5〜3・5cnu1.4.2显露探查进腹后填入带丝线小长条形湿纱垫，一块将横结肠、网膜及十二指肠隔开放入下方拉钩，一块将胃、小网膜隔开放入内侧拉钩,上方拉钩牵开肋缘及肝脏，显露胆囊及Calot三角，关闭手术照明灯，利用

4、冷光源拉钩深部照明，可完成胆囊、部分肝脏、十二指肠上部、胃窦部探查。如胆囊过大影响操作可行减压或切开取石。1.4.3手术操作提起胆囊颈部，剪开浆膜层，钝性分离显露胆囊管、胆总管、肝总管、明确三管“T”宁结构无误后钛夹夹闭胆囊管并断离。如果上述三者关系确认困难，在分离出胆囊管、胆囊动脉后，各绕4号丝线结扎一道做标记，逆行剥离胆囊至胆囊颈管，再次辩明解剖关系后分别上钛夹或结扎后断扎之（顺逆结合法）。胆囊床剥离可采用“胆囊浆膜下胆囊板平面剥离法”即钝性分离至肝面2~4cm处开始用弯分离剪，剪开胆囊上下浆膜缘，看到胆囊后壁灰蓝色的肌浆膜层，然后一支手

5、用小纱垫紧贴胆囊后壁之平面向肝侧推剥，另一支手提胆囊、同步向上轻轻摇晃提拉，样胆囊就很容易完整摘除，胆囊床检查如有渗血，可以采取缝合止血及电凝止血相结合的方法。对于有胆总管探查指征者,可行胆总管探查、切开、取石。1.4.4常规逐层缝合刀口各层，可吸收缝线皮内连续缝合切口皮肤。2结果本组病例均手术成功,时间20〜llOmin，平均40mino出血量15〜100ml,平均40ml,术后8〜10h下床活动，12〜24h，恢复饮食，住院3〜10天，平均4.6天，全组无胆道损伤，术后出血及死亡病例。随访1〜10个月无并发症。3讨论微创外科是现代临床医学

6、发展的趋势［1］,DMIC是随着MC和LC发展而兴起的微创外科高新技术，与MC的主要不同点是：MC只是将传统CC切口变小，而DMIC是利用LC的现代医疗器械钛夹钳、分离钳、同时使用冷光源窄小拉钩深部照明为其提供技术上的可行性。手术操作是在直视下进行的，层次清楚、解剖定位准确、容易把握术中情况或意外问题的处理。无需中转手术，必要时可延长切口成为MC、CCo与CC、MC、LC比较，综合整体效果DMIC具有以下优越性：(1)术前无须备皮、下胃管；(2)切口小，不切断肌肉，对腹壁创伤轻，术后疼痛轻，8〜10h即可下床活动，24h后可恢复饮食；(3)无

7、须人工气腹；(4)术式创新，胆囊床剥离采用“浆膜下胆囊板平面剥离法”从而简化手术操作，快捷、安全、出血少；(5)住院时间短，无须拆线，切口瘢痕微小。克服DMIC潜在危险性应注意以下几点［2,3］：(1)术者必须具备娴熟的CC及MC手术技术和应变能力。(2)由于手术视野窄小，助手的主动配合很困难，每个操作细节要求高精度、仔细准确。（3）病例选择以单纯胆囊结石、胆囊息肉、胆囊良性腺瘤为主；（4）术中根据需要调整冷光源拉钩位置，保证良好的术野显露及照明。（5）分离Calot三角时，不用电刀以免灼伤胆道及血管。（6）有出血时吸净，保持术野清晰，切勿盲

8、目钳夹。（7）对于Calot三角解剖关系模糊者胆囊管及胆囊动脉标记线不可过分提拉，可采用“顺逆结合法”两次辨认胆囊管、胆囊动脉，可以充分避免副损伤。（8）必须严格掌