生物治疗中心记录标准SRP

《生物治疗中心记录标准SRP》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、目录自体免疫细胞治疗审批表2自休免疫细胞治疗申请单3自体免疫细胞治疗知情同意书4自体免疫细胞治疗输注计划9CIK培养记录表10自体免疫细胞治疗出库表1自休免疫细胞传送交接记录表2超净台i己录表4生物安全柜使用记录5离心机使用记录6CO?培养箱使用记录7显微镜使用记录8水浴锅使用记录9冰箱/柜温度记录表9CO?气站使用记录10室内温湿度记录表11空调风机使用记录12实验结束检査记录15上班签到表16记录表格变更记录表18科室床号床住院号日期：年月日细胞治疗编号患者姓名性别年龄诊断科室申请意见病情介绍（包括诊疗经过

2、、末次治疗时间、方法及效果，申请免疫细胞治疗的原因。拟采用细胞治疗方案□自体单细胞治疗方案口自体多细胞治疗方案经管医师签名科主任签名免疫细胞治疗室专家意见（包括免疫细胞治疗方案、适应证、禁忌证、耐受性，可能发生的情况及处理预案等）自体免疫细胞治疗方案□自体CIK细胞治疗本疗程分次回输□口体DC-CIK细胞治疗本疗程分次回输□自体DC细胞治疗本疗程分次回输□自体DC-T细胞治疗木疗程分次回输□其它本疗程分次回输自体外周血釆集方式□机器采集自体外周血细胞□人工采集自体外周血细胞回输方式□静脉回输□微创介入注射□其它

3、专家签名年月日知情同意书签署□是□否患者或受托人签字八口M年月日医务科意见签名年月F

4、分管医疗院长意见签名年月日患者姓名性别年龄科室中请日期住院号临床诊断患者相关临床资料□病历主要内容复印件□实验室检验报告复印件□影像学（CT/B超/核磁共振等）检查报告单复印件□其他申请自体免疫细胞治疗项冃□自体CTK细胞治疗本疗程分次回输□口体DC-CIK细胞治疗本疗程分次回输□自体DC细胞治疗本疗程分次回输□自体DC-T细胞治疗本疗程分次冋输自体外周血细胞采集时间年月日时自体外周血细胞采集方式□机器采集自体外周血细胞□人工

5、采集自体外周血细胞自体外周血细胞采集地点自体免疫细胞回输治疗方式□静脉冋输□微创介入注射自体免疫细胞冋输治疗地点申请患者签字申请科室负责人签字巾请医牛签字生物治疗研究室负责人签字其他附：患者进行外周血细胞采集前建议临床检查项目：□血细胞计数□传染病血清学检测□凝血系列检测□肾功能□免疫功能检测□梅毒RPR试验□其他常规检查备注：木申请单一式三份，申请患者，申请科室，生物治疗研究室各保留一份。先生/女士：鉴于您/您亲属的病情，我院认为应进行口体免疫细胞治疗。考虑到病情及个体差异,依据现有技术条件，为了充分尊重和保

6、护您的合法权益及健康安全，我们就针对您的病情所定治疗方案的优缺点或风险告知如下，请您认真阅读或听取医生讲解Z后，做出适当的选择。若您对冇关悄况尚未充分了解，或尚不能做岀选择，请不要在木同意书上签字。谢谢合作！1.基本情况告知1.1临床诊断：1.2拟行治疗名称:自体免疫细胞治疗1.3拟行治疗方式:H体外周血单个核细胞釆集+免疫细胞静脉回输1.4拟行细胞采集时间：年月口时。1.5第一次输注治疗时间：年月日时。注：（应用计划每次为IX10"细胞/100ml，采用静脉注射方式，天1次，共次为1疗程）2.自体免疫细胞治疗

7、的适应征：主要适用于化疗、放疗或于•术后的各类肿瘤的辅助治疗，以及不适合常规治疗的各类肿瘤治疗。3.治疗的并发症或风险：3.1与细胞采集相关的不良反应：a.严重低钙反应，如口唇麻木、四肢无力、谡颤。b.低血容量反应，如心悸、心慌等。c・危重病情的出现，如急性心肌缺血、呼吸困难等，可能导致死亡。d.血管损伤，有时岀现静脉炎、血栓。e.采集细胞数量不足需耍多次釆集。f.由于非人为因素导致采集不能完成，如机械故障、采集管道缺陷、病人情况等。g.采集过程中出血倾向逐渐加重。h.对抗凝剂过敏。3.2与细胞培养、回输相关的

8、风险及不良反应:a.如发生培养细胞污染，需再次采血。b.培养细胞生长较慢，培养时间延长。c.部分患者输注后短时有一过性畏寒、发热、鼻塞、头痛等感冒症状。d.部分患者输注后出现兴奋、失眠等症状，可自行缓解。e.极少数的病人由丁•超敏体质，会出现过敏反应导致休克。f.部分患者会出现毛细血管渗漏综合征的相关表现。g・治疗效果具有个体差异性。h.该治疗需体外培养细胞，可能造成微生物污染，而导致回输后血液感染。3.3治疗无效或（与本治疗无关的）疾病进展，及由此导致的治疗中断。3.4治疗过程屮发生不可预见的悄况下，医生可能

9、采取必要的附加操作或变更治疗方案等紧急处置措施。3.5由于个体差异等原因引起的难以预料的并发症；由于医学科学的特殊性和个体差异，患者有可能发牛目前还无法预知的其他细胞免疫治疗相关不良反应及其他不可预见的意外情况，导致患者生活质量下降、病情加重其至死亡。3.我院为保障治疗安全将尽可能采取的措施：4.1认真做好各项治疗前准备丁作（常规化验检查、讨论治疗方案、准备救护设施等）；4.2向您充分