疼痛药物治疗的局部给药

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1、疼痛药物治疗的局部给药一、神经丛阻滞除硬膜外和蛛网膜下隙阻滞外，神经丛阻滞是常用的治疗急性和慢性疼痛的方法。上肢神经丛阻滞主要采用臂丛神经阻滞或尺神经、橈神经、正中神经分别阻滞。尚无证据农明连续臂丛注药止痛较单次臂丛注药阻滞有更佳的止痛效果，连续臂丛阻滞使用0.15%〜0.2%罗哌卡因有吋不能完全达到良好的止痛作用，需要增高浓度或添加辅助药物如阿片类药物。已证明同部使用同麻药加芬太尼不能延长止痛时间，而局麻药加作用吋间长的吗啡可延长止痛口寸间。下肢神经阻滞主要是使用连续股神经阻滞，将导管插入股神经鞘可进行连续阻滞。腰丛神经的3个分支阻滞，又称为三合一阻滞，可提供

2、术后止痛和有利于功能恢复，在全膝置换术起止痛和恢复功能作用较静脉吗啡PCA有更多的益处，所导致的恶心呕吐较少，几乎不导致低血压和尿潴留。所需使用的局麻药浓度不宜太低，常使用0.2%布比卡因或0.25%罗哌卡因10ml/h,如使用时间不超过3天，不会引起毒性，该方法较关节腔内注射局麻药止痛作用更强。在全膝关节置换术后使用连续腰丛和股神经阻滞可达到与吗啡PCA相似的止痛作用，但功能维持得更好。胸部椎旁神经阻滞可用于乳癌术后止痛或胸琏手术后止痛，优点是阿片类药物使用量较少，恶心呕吐发生率较低。在胸腔内手术使用椎旁神经阻滞肺部并发症发生率低于全身给药止痛，神经内分泌的应

3、激反应也较轻，患者并发症少，阿片类药物相关的副作用也明显减少。尚无证据农明胸膜腔内局部麻醉药止痛比胸部硬膜外止痛有更好的疗效，连续硬膜外止痛在开胸手术后的止痛效果也常优于连续肋间神经止痛。连续区域镇痛技术也可采用患者自控方式，研究表明两者止痛效果相当，如不采用背景剂量，其局部麻醉药、阿片类药的消耗量有所减低，但若采用背景剂量，其局部麻醉药、阿片类药的消耗量可能增加，止痛效果也可能提高。二、关节腔内给药关节腔内注入局部麻醉药或非當类抗炎药治疗膝关节手术后或前纵韧带修复手术后疼痛的疗效有限，股神经阻滞较关节腔内阻滞能更好地消除膝关节修复术后的疼痛。关节腔内使用阿片类

4、药物在关节镜检查后有一定的止痛作用，常用剂量为吗啡5mg,但此种剂量常不足以消除全膝关节置换后的疼痛。关节腔内注射小剂量激素或玻璃酸钠对类风湿性关节炎或骨关节炎有一定疗效，详见有关章节。三、局部麻醉药伤口浸润或局部应用已证明长效局部麻醉药浸润伤口局部可延长术后止痛时间，如罗哌卡因用丁疝修补术局麻，术后止痛作用可达7小时之久，在甲状腺和腹腔镜胆囊切除手术也证明了局部浸润的术后镇痛作用。采用放置导管连续伤口同麻药浸润的方法已用于脊柱、肩、韧带重建、胸部手术等多种手术，可明显减低术后阿片类药物的用量。局部使用EMLA药膏（主耍成分为丙氨卡因和利多卡因的合剂）可有效减低

5、静脉溃疡后的疼痛，局部皮肤粘贴后4（）〜45分钟，皮肤和皮下组织可被麻醉，可用丁小儿静脉穿刺以及各种皮肤美容手术。局部使用双氯芬酸等环氧化酶抑制药常用于骨骼肌肉痛全身副作用小。第三节患者口控止痛技术，超前止痛和多模式（平衡或联合）止痛一、患者自控止痛是允许患者按需自己控制注射小剂量止痛药的止痛方法,常采用程序控制泵來实行。根据采用的途径不同分为静脉患者自控止痛（PCIA）、駛膜外患者自控止痛（PCEA）、皮（PCCA）下患者自控止痛、椎管内患者自控止痛（PCSA）等。患者自控止痛包括的基本要索是：负荷剂量，目的是迅速滴定和达到冇效的止痛浓度；背景剂量，又称持续注

6、射剂量，目的是维持药物血浆浓度在止痛范围内，提供基础止痛，减低按需给药的次数；冲击剂量，耳的是在患者出现疼痛时迅速注入一定剂量的止痛药抑制疼痛，同吋避免药物的副作用或过量，达到最高的患者满意度；锁定时间，是一种安全保证，提供足够长的不应时间以使所给的药物剂量能发挥最人作用。负荷剂量的确定依赖于药物的血浆浓度和临床情况，在术中止痛药无明显残留的患者常用的静脉负荷量如芬太尼0.02〜0.03mg,吗啡l〜3mg,舒芬太尼3〜5pg,曲马多2〜3mg/kg,为避免负荷剂量导致血药浓度过高，岀现恶心呕吐，头晕等副作用，也可将负荷剂量用于手术结束前10〜30分钟。背景剂量

7、的廿的是为了达到更稳定的血药和效应室药物浓度，但对脂溶性高的药物曲于多次给药，血药浓度趋于稳定，所以并不推荐常规使用背景剂量，若所使用的背景剂量较人则冲击剂量就应相应减少。下列常用静脉的背景剂量可供参考：芬太尼0〜20pg/h,舒芬太尼0.2〜0.5pg/h,吗啡0.5〜1.0mg/h,曲马多0.2-20pg/ho冲击剂量或按需剂量的目的是能迅速达到强效止痛，制止爆发痛，但又不引起药物过量，冲击剂量的单次量一般不应小于24小吋剂量的1/10,常用的剂量如芬太尼20〜30pg,吗啡l〜3mg,舒芬太尼35pg,曲马多20〜30mgo锁定时间与药物达到最大作用时间相

8、关，对芬太尼、舒芬太尼和