牟善初临床经验谈

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1、中国传统医学看病讲“望、闻、问、切”。西欧医学物理诊断讲''视、触、叩、听”。这是基本功。从基本功的训练，使医生在观望一人时和常人不同。例如，一般人看到有人•’红光满面'，就认为很“福态”，身体很健康；但一个临床的内科医生就耍从另外角度考虑,“这人莫非有高血压吗？”现在虽然有人量先进的仪器设备和灵敏的生物技术手段能辅助诊断.但是，包括全面查体加上血尿便常规这些基本功仍然具有重要的作用。下面谈谈所遇到的一些实例。被忽视的包块有一次，一位于部到内科病房考察工作。我一见就问他：“安人尉，怎么我看你左边脖了上，在衣领稍上方显出来一个樱桃人小的包块啊！”他顺手摸了一下，

2、说：“我最近才做了体格检查，没冇病啊！”我说：“你到耳鼻咽喉科去看看吧。”以后经耳鼻咽喉科检查是“鼻咽癌”，做了钻60放射治疗。同样，在1971年我在阿尔巴尼亚工作时，在饭堂里遇到一位李工程师是援外人员，也发现具颈部有突出的小包块，不痛不痒，自觉完全正常。他和我说他出国时查体正常。我说你到阿方的医院耳鼻咽喉科去检査检查吧！次H经检查后他告诉我医纶说一切正常。我说:“不对，你还是回国去检查吧！”以后他回国，告诉我检查结果是鼻咽癌。颈部包块可有很多原因。从转移癌来说胃癌，英至前列腺癌都可转移到颈部左锁骨上肉处。这种淋巴结可称为“前哨淋巴结”。我们应寻找它的发源地。

3、皮肤色素沉着说明什么？病房里收了一位屮学教员，男性，年龄34岁，睡眠不好。在人杳房时病房住院医生和主治医帅介绍，病人常感疲倦无力，皮肤及口腔粘膜色索较深，怀疑冇肾L上腺皮质功能减退症邙可狄森氏病)，故收入院诊治。在查体时，我觉得病人色素沉着并不严重，皮肤不像青铜色那样色素沉着，不过是黑一点而已。我把听诊器放在他的甲状腺上，竟然听到明显的血管朵音。于是我说，这人不是阿狄森氏病，是甲亢。伤〈们听甲状腺上不是有“魔音”(bruitdedialle)吗！原来在甲亢病人的甲状腺内因血管丰富可以听到响亮的连续性杂音，称为“魔音”。甲亢的病人也可有些色素沉着，不过这人稍重一

4、些，所以误为''阿狄森氏病”了。这病人以后做了基础代谢等检查，进一步确诊，按甲亢治疗效果满意而出院。根据资料，甲亢患者皮肤色索也可稍深。皮肤的变化，有时可反映内脏疾病。具体是何种疾病的表现，还要作具体的分析。是療病还是器质性疾病？有一次参加神经精神科一位“癒病”的病人会诊。病人呼吸深而快，烦躁不安。神经科的医牛•用了很多方法治疗，包括用了静注硫喷妥钠作精神分析，都没有效果。病人的呼吸快而深。我说这不是库斯毛(Kussmaul)人呼吸吗？神经科的医牛说他的尿常规是正常的。数日后病人死亡。尸检病人的双肾小如鸽蛋，肾被膜与肾紧紧粘连。病理报告为慢性肾小球肾炎、尿毒症

5、期。在慢性肾小球肾炎的晚期，肾组织广泛纤维化，已无明显的炎症迹象，所以尿常规可以没有明显的变化，如仔细检查尿沉渣尿比重和肾功能，综合分析不难发现这人是慢性肾小球肾炎尿毒症期。产后长期不來月经和神经衰弱患者，女，32岁。因3年来乏力、失眠、食欲差、体消瘦，长期在妇科诊治无明显进步，拟诊“神经衰弱”转内科诊治。内科查体：病人表情淡漠、倦怠，颈部无肿大淋巴结，肺清晰，心脏在心尖部有11级收缩期杂咅，腹部触诊肝脾均未摸及，在查体时注意到除病人精力极差外，毛发较稀，眉毛稀疏,腋毛缺如。仔细询问病史，发现病人在3年半前怀孕分娩时有子宫人出血史，此后未再来月经，在妇科门诊按

6、神经衰弱及贫血治疗。从病人分娩时子宫出血多，联想到病人疲倦无力，对能因产后大出血导致脑垂体机能减追,即席汉氏综合征所致，有器质性原因而非神经衰弱。此示按席汉氏综合征治疗，给于甲状腺片、强的松等药物。病人症状明显改善。从上述病例可以体会到，看病也要从表及里，分析综合，找出真正的病因，不可轻易下“痔病”和“神经衰弱”的结论。不要错把出血热课为急性肾炎患者，男，30岁。因发热两LI,在门诊检杏尿屮有人量红细胞、片细胞及管型，拟诊为急性肾小球肾炎而住院诊治。入院后检查发育及营养止常，面稍红，热病容，心、肺均无异常,腹部肝脾不大，上肢无浮肿。在巡诊查体时我发现左前胸近腋

7、前线冇5cmX6cm的长方形片状出血区，问病人该处不痛不痒，未抓过，遂断定病人患“流行性出血热”而非急性肾小球肾炎。仔细询问病史，得知其在病询曾有双手接触鼠尿污染物史。约5H询病人为寻找物甜开桌子抽屉时发现抽屉内物品被耗了尿污染。我推测当时患者清除污物时两手反复接触鼠尿从而冇可能被感，回忆过去我在出血热流行区参观曾见到多个出血热患者在腋前区冇人片状出血区，推测可能与上肢活动较多，容易引起该区出现出血斑片。急性肾炎和流行性出血热两种疾病，由于会出现发热，尿中有大量红、白细胞及蛋白等相似的表现，所以在诊断上容易棍淆。本例的正确诊断是通过发现患者上身出血区再追问病史

8、而做出的。如果，在查体吋不暴露胸部，不