溃疡性结肠炎的外科治疗【精品资料】

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1、溃疡性结肠炎的外科治疗一、外科治疗溃疡性结肠炎的变迁1893年May。用结肠造口术治疗溃疡性结肠炎应该是外科手段介入该病治疗的最早记录了。后来乂有通过盲肠造口或阑尾造口药物灌洗病变肠段的方法。Brown报道永久性回肠造口使粪便彻底转流更冇助于肠道炎症的恢复，但由丁•当时的造口护理非常困难,病人的生活质量大大卜•降，病人难以接受。随着造I」器材的不断改善、造口护理水平的提高以及专业造口护理师的岀现，肠造口作为一种治疗方法逐渐得到了人们的认可。结直肠切除、冋肠末端造口术的应用,对溃疡性结肠炎的治疗具有划时代的意义，在后来多年中该术式成为了治疗溃疡性结肠炎的标准

2、术式。毕竟肠造口降低了病人的生活质量，探索既全部切除病变达到治疗效果又可保留口然肛门的手术方式成为了外科医生不断努力的方向。1978年Parks报道了回肠贮袋肚管吻合术（ilealpouch-analanastomasis,TPAA）,经过不断的改进，口前该术式已成为治疗UC的标准术式。二、手术指征溃疡性结肠炎以内科治疗为主。由于新药的应用，营养支持和治疗方法的改进，溃疡性结肠炎的疗效有所提高。但是药物治疗的疗程长,有部分患者疗效仍不理想。以下情况应选择手术治疗：（1）经严格系统内科治疗无效的重型病例；（2）慢性反复发作，影响生活工作的病例；（3）出现严重

3、并发症的病例，如屮毒性巨结肠症、肠梗阻、肠穿孔、下消化道大出血；（4）癌变。按照Goligher的手术指征标准,将手术分为绝对手术适应证和相对手术适应证。⑴急诊手术:①急剧的全身状态恶化;②穿孔或疑有穿孔;③中毒性巨结肠症;④大出血。（2）限时手术：内科治疗无效的重型病例。（3）择期手术:①慢性反复发作，影响生活工作的病例；②全结肠型病例；③高龄患者;④局部合并症（狭窄、梗阻、直肠阴道痿）；⑤全身合并症（肠管外合并症）；⑥小儿发育障碍;⑦癌变或疑有癌变。三、术式选择H前临床常用的手术方式包括:①全结直肠切除、永久性回肠造口；②结肠全切或次全切除直肠保留（冋

4、直肠吻合）；③全结直肠切除冋肠肛管吻合④全结直肠切除回肠贮袋造口；⑤全结直肠切除［Hl肠贮袋肛管吻合术(1PAA)结肠部分切除吻合术。手术方式的选择应根据患者的年龄、病变部位、范围及有无癌变等來进行。由于患者术后通常冇明显腹泻，因此围手术期处理十分重要，易蒙停可冇效地缓解腹泻，根据病人的情况灵活调整剂量，多数病人在术后3个刀内可逐渐减量停用。1全结直肠切除永久性回肠造口术可用于病变范围广、累及全人肠者，或长期服用激索、营养状况极差、病情严重的患者,特别是伴有直肠癌者。因伴发癌变者毕竟为少数，故无需行根治性手术，手术操作相对简单。手术时应在结肠系膜血管的主干

5、部位结扎,这样既可节约手术时间，创伤又小。术屮述需尽量保留大网膜，对于预防术后黏连性肠梗阻极冇好处。在切除直肠时，应尽量保留了直肠周围组织，使盆腔残留的组织多,有利于愈合，而且也避免了紙前神经和盆神经的损伤。该术式的优点是可以达到彻底治疗的口的，缺点是回肠造口不易管理。2全结肠切除、冋肠直肠吻合术：该术式操作简单，避免永久性回肠造口，保留了直肠的贮留粪便功能和肛门括约肌功能，容易被患者接受;且无排尿和性功能障碍等术后并发症。但由于残留的直肠冇可能复发和癌变，术后需定期复查和随访。全结肠切除、回直肠吻合术只适用于少数无直肠病变的病例，口前逐渐被全结肠直肠切除

6、、冋肠贮袋肛管吻合术和全结肠直肠切除、冋肠肛管吻合术取代。3全结肠直肠切除、回肠贮袋造口(Kock造口)术外置造口袋给患者带来生活及社交不便，故医生们纷纷改良，最著名的是Kock在1972年设计的可控制式造口，即在回肠末端内设计1个双重U形贮袋，并用导管连接腹壁造口，用以储存排泄物,通过生物瓣控制排便。在贮袋的制作屮应注意肠祥要够比一般需20cm,这样贮袋才有一定容积。贮袋远侧冋肠段可制成一个可控制性乳头状活瓣，定期插管开放排泄肠液。Kock自制性［Hl肠造口术国内应用较少，术后大部分患者能完全控制气体及粪便，无造口周围皮肤刺激或不良气味，但因腹部仍冇造口

7、，降低了患者的生活质量，并需每天多次插入导管引导排便、排气患者仍多感不便，且有30%的患者还会出现出血、炎症、造口旁疝等并发症，现多被保肛术式所取代。如果患者年龄大、体质差、肛门括约肌功能不全或合并冇低位直肠癌时，仍需采用回肠造口，当然最好能行回肠贮袋造口术（如Kock造口）oKock贮袋的应用为回肠贮袋肛管吻合术的产生奠定了基础。4TAA术1949年,Ravitch和Sabiston推荐了经腹结肠切除、直肠上中段切除、直肠下段黏膜剥除、回肠经直肠肌鞘拖出与肛管吻合术,成功地为溃疡性结肠炎患者施行了此手术。该乎术的优点是切除了所有患病的黏膜，防止直肠病变复

8、发和癌变，保留对膀胱和生殖器的副交感神经支配，同时又避免了永久性回