第06章神经系统疾病的诊断原则

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1、第六章神经系统疾病的诊断原则医学是一门复杂的科学，任何一种疾病的临床表现都不尽相同。疾病的诊断是临床医师对患者病情进行调查研究的过程，要求临床医师运用所学的知识进行正确地分析、综合和推理。临床医师从实践中积累知识，从误诊中得到教益，并通过周详的病史采集、细致的体格检查以及有关的辅助检查后，根据收集来的资料，进行全面的综合分析，才能对疾病作出初步诊断。只要遵循疾病诊断的基本原则、运用正确的临床思维方法、并且在诊断过程屮重视证据、重视调查研究及验证，这样我们就能够尽早地作出正确的临床诊断，减少误诊的发生，从而为临床哄师选择适当的治疗方法提供依据，并可以初步判断疾病的转归和预后。第一节诊疗程序确

2、定某种疾病是否为神经系统疾病或病变是否主要累及神经系统是神经科医师首先需要解决的问题。许多神经系统症状是由其他系统疾病引起，某些神经系统的疾病也可能以其他系统或器官的症状作为主诉。一些内、夕卜、妇、儿科疾病常合并有神经系统损害，还有些疾病，例如骨、关节、周围血管结缔组织等疾病，其症状也可类似神经系统疾病。因此，临床医师确定神经系统疾病诊断时，要强调整体观念，避免只重视局部而忽视整体的片面观点，要全面了解病情和病损可能累及的器官和系统、确定诊断方向，这样才能作出正确的诊断。同时神经病学作为一门独立的学科，其病变损害可涉及的范禺十分广泛，包括了中枢神经系统（脑、脊髓）、周围神经系统和全身骨骼肌

3、，而且它们相互之间的联系非常密切。所以，神经病学的临床诊断更为强调定位的内容，通常以病变部位作为划分疾病的主线，然后再以定性的方式串联各种疾病。一、定位诊断定位诊断是根据疾病所表现的神经系统症状、体征，再结合神经解剖、神经生理和神经病理等方面的知识确定疾病损害的部位。而许多神经系统病变的发生都具有与一定解剖部位相关的特性，定位诊断一旦确定，也为定性诊断提供了重要的诊断信息。神经系统的病变部位根据其病损范围可分为局灶性、多灶性、弥漫性和系统性病变。局灶性病变指只累及神经系统的单一局限部位，如面神经麻痹、尺神经麻痹、脊髓肿瘤等。多灶性病变指病变分布在两个或两个以上的部位，如多发性硬化、视神经脊

4、髓炎等。弥漫性病变常比较广泛侵犯中枢和（或）周围神经系统、肌肉，如中毒性脑病、病毒性脑炎等。系统性病变指病变选择性地损害某一特定功能解剖系统或传导束，如肌萎缩性侧索硬化症、亚急性脊髓联合变性等。需耍注意的是定位诊断通常要遵循一元论的原则，尽量用一个局灶性病变解释患者的全部症状和体征,如果无法解释，再考虑多灶性（包括播散性）或弥漫性病变的可能。在分析病变的分布和范围之后，还需进一步明确其具体部位，现将大脑、脑干、小脑、脊髄以及周围神经病变的主要特点分述于下，以便于临床定位思考：（一）大脑病变临床主要表现有意识水平和内容及精神障碍、偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、癫痫发作等。各脑叶病变亦有各自不同的

5、特点，如额叶损害主耍表现为随意运动障碍、局限性癫痫、运动性失语、认知功能障碍等症状；顶叶损害主要表现为皮质型感觉障碍、失读、失用等；颍叶损害主要表现为精神症状、感觉性失语、精神运动性癫痫等；枕叶损害主要表现为视野受损、皮质盲等。此外，大脑半球深部基底核的损害，可以出现肌张力改变，运动异常及不自主运动等锥体外系症状。（-）脑干病变一侧脑T病变多表现有病变同侧周围性脑神经麻痹和对侧肢体中枢性偏瘫，即交叉性瘫痪，或病变同侧面部及对侧偏身痛温觉减退的交叉性感觉障碍，其病变的具体部位根据受损脑神经平面而作出判断。脑干两侧或弥漫性损害时常引起双侧多数脑神经和双侧长束受损症状。（三）小脑病变小脑蚓部损害

6、主要引起躯干的共济失调，小脑半球损害则引起同侧肢体的共济失调。有时可出现小脑性语言和辨距不良。（四）脊髓病变脊髄横贯性损害常有受损部位以下的运动、感觉及括约肌三大功能障碍,呈完全的或不完全的截瘫或四肢瘫、传导束型感觉障碍和尿便功能障碍。可根据感觉障碍的最高平面、运动障碍、深浅反射的改变和自主神经功能的障碍，大致确定脊髓损害的范围。脊髓的单侧损害，可出现脊髓半切损害综合征，表现为病变平面以下对侧痛、温觉减退或丧失，同侧上运动神经元性瘫痪和深感觉减退或丧失。脊髓的部分性损害可仅有锥体束和前角损害症状如肌萎缩侧索硬化症，亦可仅有锥体束及后索损害症状如亚急性脊髓联合变性,或可因后角、前联合受损仅出

7、现节段性痛觉和温度觉障碍，但轻触觉保留，呈分离性感觉障碍，如脊髓空洞症。（五）周围神经病变由于脊神经是混合神经，受损吋在其支配区有运动、感觉和自主神经的症状。运动障碍为下运动神经元性瘫痪，感觉障碍的范围与受损的周围神经支配区一致。前根、后根的损害分别出现根性分布的运动、感觉障碍；多发性神经病出现四肢远端的运动、感觉障碍。（六）肌肉病变病变损害肌肉或神经一肌肉接头时，最常见的症状是肌无力，另外还有病态性疲劳、肌痛与触痛、肌