浅谈肋骨骨折保守及手术治疗方法

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1、浅谈肋骨骨折保守及手术治疗方法摘要：肋骨骨折在胸部创伤屮甚为常见，分为保守治疗和手术治疗。大部分的肋骨骨折可经保守治疗治愈，近年经过临床试验表明选择性的肋骨内固定更有利于患者恢复。本文就保守治疗及手术治疗的方法进行综述，提出了使用可降解材料的可行性，并结合实际选择适当的治疗方案，可望进一步提高肋骨骨折治疗的疗效。关键词：肋骨骨折保守治疗内固定肋骨骨折在闭合性胸部创伤的发生率高达85%,常见的致伤原因有道路交通伤、高处坠落伤、间接挤压伤、直接暴力伤等。保守治疗包括控制补液、镇痛、适当外固定、呼吸机辅助呼吸及手术治疗等，简述如下。一、镇痛肋骨骨折疼痛剧烈，可增加患者肺部

2、感染概率、影响呼吸功能和骨折恢复，连枷胸患者尤甚。一般来说，肋骨骨折都应予以镇痛，因为充分镇痛可明显减少并发症和改善预后。常用的镇痛方法有口服镇痛剂、肋间神经阻滞、静脉维持镇痛、持续硬膜外镇痛等。还曾报道用胸膜间或胸膜外镇痛治疗多发肋骨骨折，目前国外很多医院已经把持续硬膜外镇痛作为多发肋骨骨折的常规镇痛方法。近年来皮下电刺激镇痛、持续胸椎旁阻滞镇痛也在临床应用，其中皮下电刺激镇痛多用于症状比较轻的肋骨骨折。最近Davies等报道持续胸椎旁阻滞镇痛效果与持续硬膜外镇痛效果相仿，但止痛失败、低血压、呕吐、尿潴留等并发症明显低于后者。二、胸壁外固定胸壁外固定术用于多发肋骨

3、骨折或连枷胸，可减少疼痛、纠正反常呼吸，施行外固定后可明显改善患者的呼吸功能，且治愈后胸壁不会遗留明显畸形。包括胸壁简单外固定和外牵引固定术，前者传统的方法有宽胶带拉和固定法、多头胸带包扎固定法、沙袋加压包扎法等，此法使软化区胸壁内陷，增加了对肺的压迫，易导致肺不张、肺炎，•且肋骨骨折断端易损伤肋间血管及肺组织，故只能作为临时应急处理或骨折较轻患者的固定。后者的主要适应证为胸壁反常呼吸运动明显但不合并严重脏器损伤，临时固定失败等。胸壁外固定术是治疗连枷胸、纠正反常呼吸的主要治疗方法,有4种基本形式：(1)巾钳重力悬吊牵引法：为最经典的方法:(2)胸壁外固定牵引架法：

4、原理在于以止常胸壁部分作为支撑进行骨折肋骨的外固定牵引，可用于前壁及侧壁肋骨骨折；(3)有机玻璃胸壁外固定法：主要原理是将一块多孔冇机玻璃板在高温下羯型，以便与患者胸廓相适应，并将骨折的肋骨用钢丝固定在多孔有机玻璃板上，以固定多发肋骨骨折；(4)皮下肋骨骨折支撑法：主要原理是在骨折肋骨的上下至少1根未骨折肋骨的皮下穿克氏针，将骨折肋骨固定在未骨折肋骨上达到固定胸壁、消除反常呼吸的目的。在进行外固定牵引时，巾钳或钢丝固定需注意仔细操作以免损伤肋间神经、血管和肺。三、机械通气机械通气可明显改善患者的低氧血症、纠正反常呼吸、治疗肺不张等,国外一些医院已经将机械通气作为多发

5、肋骨骨折的标准治疗。其适应证是肋骨骨折28根，合并严重肺挫伤、颅脑损伤等，湿化吸氧无法保证通气及氧合，具体指标为：潮气量35次/min.PC()2>55mmIlg>动脉血氧饱和度<90%o分常规机械通气、无创面罩通气、持续呼吸道正压通气(CPAP)、间断呼吸道正压通气(IPAP)等，冇报道应用无创外部持续性负压通气(CNEP)治疗连枷胸。近年来还有作者应用液体通气［包括全部液体(TLV)和部分液体(PLV)通气，其中PLV应用较多治疗肺挫伤/急性呼吸窘迫综合征(ARDS),虽然疗效尚在争论中，但为急性肺损伤(ALI)/ARDS的治疗提供了新的选择，H前多倾向于PLV

6、与其它技术联用。机械通气短期并发症冇气胸、起效前的低血氧症、体循环低血压、心律失常等，长期应用可增加肺部感染及脓毒血症的概率、脱机困难等，因此应严格掌握适应证。四、手术治疗目前临床上肋骨骨折的治疗方式选择比较公认,主要基于以下认识:(1)骨折断端移位不进行复位可造成骨折畸形愈合从而影响美观，甚至影响呼吸功能；(2)多发性肋骨骨折若不进行固足，常常由于镇痛效果不佳不敢咳嗽而导致肺部感染；(3)需耍呼吸机维持的患者若不进行及时固定可引起呼吸机相关性肺炎的发生率上升，而且还可能遇见脱机困难等一系列问题。最近国外的一项随机对照研究中，将37例多根多处肋骨骨折随机分为2组(英

7、中Judet固定器组18例、非手术组19例)，经过治疗后最终手术组的机械通气时间、ICU监护时间、肺炎发病率分别为(10.8±3.4)天、(16.5±7.4)天、24%,明显少于非手术组的(18.3±7.4)天、(26.8±13.2)天、77%(P<0.05)；且手术组的最大肺活量明显增加,其中11例可以正常工作，而非手术组中只有1例。在另一项随机对照研究中，肋骨骨折手术(克氏针、不锈钢板固定或联用)内固定组胸壁稳定率为85%(17/20),明显高于非手术组50%(10/20)；手术组中45%(9/20)需要机械通气，平均通气时间为2天，而非手术组患者中35%需