新三板对核心人员的调查表

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1、XXXX工程项目咨询有限公司董事、监事、高级管理人员、核心技术人员情况核查表我们接受XXXX工程项口咨询有限公司（以下简称“XX咨询”）的委托，作为xx咨询股份转让系统推荐挂牌并公开转让的中介机构，依据《中华人民共和国公司法》、《中华人民共和国证券法》等冇关法律、法规和屮国证券监督管理委员会的有关规定，对xx咨询股份转让系统推荐挂牌并公开转让信息披露要求需要核查的内容出具本问卷。该等信息仅将被用于xx咨询股份转让系统推荐挂牌并公开转让之申报文件的编写。烦请各位亲自填写并签署，保证填写内容的真实性

2、、准确性、完整性、及时性。根据我们了解，阁下作为xx咨询的□股东/□萤事/□监事/□高级管理人员/□核心技术人员，目而□持有的XX咨询股份占全部股份的%/□担任XX咨询的o以下为针对□因持有XX咨询股份的自然人股东/□担任XX咨询董事/□监事/□高级管理人员/□核心技术人员进行的情况核查，敬请阁下如实填写下表，并在每页及最后的签字确认页上签名。感谢合作！一、基本情况1基本情况姓名：性别：身份证号码：出生日期：身份证住址：现家庭住址：文化程度：学位：专业技术职称：国籍：是否有境外居留权：E-mai

3、l:手机:电话：2阁下工作经历及任职情况起止年月工作单位名称岗位或者任职3阁下受教育经历（包括大学教育及后续教育）起止年月学校或教育机构专业学位XXXX工程项目咨询有限公司董事、监事、高级管理人员、核心技术人员情况核查表我们接受XXXX工程项口咨询有限公司（以下简称“XX咨询”）的委托，作为xx咨询股份转让系统推荐挂牌并公开转让的中介机构，依据《中华人民共和国公司法》、《中华人民共和国证券法》等冇关法律、法规和屮国证券监督管理委员会的有关规定，对xx咨询股份转让系统推荐挂牌并公开转让信息披露要求

4、需要核查的内容出具本问卷。该等信息仅将被用于xx咨询股份转让系统推荐挂牌并公开转让之申报文件的编写。烦请各位亲自填写并签署，保证填写内容的真实性、准确性、完整性、及时性。根据我们了解，阁下作为xx咨询的□股东/□萤事/□监事/□高级管理人员/□核心技术人员，目而□持有的XX咨询股份占全部股份的%/□担任XX咨询的o以下为针对□因持有XX咨询股份的自然人股东/□担任XX咨询董事/□监事/□高级管理人员/□核心技术人员进行的情况核查，敬请阁下如实填写下表，并在每页及最后的签字确认页上签名。感谢合作！

5、一、基本情况1基本情况姓名：性别：身份证号码：出生日期：身份证住址：现家庭住址：文化程度：学位：专业技术职称：国籍：是否有境外居留权：E-mail:手机:电话：2阁下工作经历及任职情况起止年月工作单位名称岗位或者任职3阁下受教育经历（包括大学教育及后续教育）起止年月学校或教育机构专业学位4阁下曾获得的荣誉、奖项5是否为国家公职人员否（）是（）：请说明职位6是否拥有境外居留权否（）是（）：请说明国家、取得时间及证件号7请说明与XX咨询股东、董事、监事、总经理、副总经理、董事会秘书、财务负责人、核心

6、技术人员中的一人或数人是否存在亲属关系否（）是（）：具有亲属关系的人：何种亲属关系：8是否与XX咨询签订过协议或做出重要承诺如有,请说明有关协议或承诺及履行情况否（）是（）：具体内容：二、与阁下关系密切的家庭成员基本情况姓名与阁下关系身份证号码任职单位及职务投资情况（股权投资、合伙经营、参与管理等）注：依据《上市公司信息披露管理办法》、《企业会计准则第36号——关联方披露》等法律法规的相关规定，关系密切的家庭成员包括配偶、父母、年满18周岁的子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶，配偶的父母、兄弟姐妹，

7、子女配偶的父母。根据实质重于形式的原则，如问卷填写者认为存在上述范围Z外的关系密切、冇特殊关系或对其冇重大影响的人，也应对其基本情况做和应披露。三、与阁下关系密切的家庭成员是否在XX咨询及其关联公司任职否（），是（）（请说明所任职务）姓名与阁下关系具体职务四、与阁下关系密切的家庭成员是否在除XX咨询及其关联公司外的其他企业担任法定代表人、董事、监事、总经理、副总经理、财务负责人、业务负责人、核心技术人员以及其他对该企业有重要影响的职务否（）是（）（请说明所任职务）姓名与阁下关系企业名称实际从事的

8、主营业务担任的职务五、与阁下关系密切的家庭成员是否直接或间接持有XX咨询及其关联公司的股份否（）是（）（请说明该家庭成员的姓名，与阁下关系，及持冇股份的公司名称以及所持具体股份数和比例）姓名与阁下关系持有公司股份名称出资额（人民币元）持股比（%）六、与阁下关系密切的家庭成员是否投资除XX咨询及其关联公司外的其他企业:否（）是（）:请说明投资金业的基本情况，并请提供所投资企业的最新营业执照和最新的工商基本信息情况农，该等文件作为附件置于本调查农Z£（不含已上市公司股票人姓名与阁下关系企业名称注册资