无复流现象的临床意义及处理

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1、无复流现象的临床意义及处理无复流现象，是指急性心肌梗死在直接PCI或补救PCI后心肌仍无灌注或灌注不良的一种特殊现象，由于PCI成功开通受累冠脉后，冠脉内血流情况直接决定心肌灌注程度，也决定病人的心脏功能及预后。因此，观察研究PCI后冠脉无复流现象，了解其发&机制，应用有效的处理方法，以改善冠脉内血流情况，一可以进一步提高、完善PCI疗效，值得同道们的关注。一、名称No-flow无血流现象No-reflow无复流现象Slow-flow缓慢流现彖现在通用的统一名称为无复流现象二、影像特点PCI后TIMI3级，但体表心电图

2、ST段未下降PCI后TIMI21级，升高的ST段无明显下降PCI后TIMI达2〜3级，但流速缓慢PCI后冠脉中小支末端造影影像呈截流现象，周边造影剂染色变淡三、耳前，AMI(急性心肌梗死)采用PCI治疗疗效显著，使濒死的心肌恢复生机，但仍有10〜30%的病例，尽管冠脉造影显示开通，而心肌并未获得灌注。现在有多种方法发现并判定心肌并未获得充分灌注的方法。1•心电图：升高的ST段下降不到50%。ST段下降的时间。2.心肌灌注分级：(TIMIPG)0级IRA(梗死相关动脉)供血区心肌无造影剂染色I级IRA供血区心肌缓慢出现较

3、淡的造影剂染色II级IRA供血区心肌迅速出现造影剂染色，但排空延迟III级IRA供血区心肌迅速出现造影剂染色，并能迅速排空(GibsonCirculation2000;101:125-130)其他还有TIMIFC,心肌对比芦学造影，心肌延迟增强核磁共振影像等无复流现象在PCI后立即出现，因此造影影像及心电图是快速而正确的常用方法,心肌声学造影及核磁共振检查要求条件较高，不便于立即实施，但其正确率极高。四、下列情况下，不能判断为无复流现象*较大分支突然阻断*血管有撕裂*仍残留有严重狭窄(即PCI未使冠脉再通)五、无复流现

4、象的实验室检查实验室特点*CKMB升高，从轻重度到显著升高*ST段未下降或轻度下降*CRP显著升高*spLA?(二型磷脂酸)升高*TNT,TNI明显升高六、*Richa「d指出:成功的PCI后，受累的血管虽已开通，但其相关的侧枝并未受益，甚而发生相当程度的心別L坯死。下壁梗死者占左室的10%,前壁梗死者占左室的17%o(A.H.J2005;150:4)*Limbrano指出直接PCI未能达到理想的心肌灌注者可高达80%(A.H.J2005;150:102)*心肌对比声学造影证实直接PCI后TIMI达3级，但仍有1/3存

5、在心肌无灌注现象*一组50例PCI后肌钙蛋白I升高者14例(28%),作延迟增强的核磁共振成像，显示均有不可逆的新的心肌坏死灶，肌钙蛋白不增高者无新的心肌坏死灶(Circulation2005;111:1027-32)七、无复流现象的机制探讨*末梢冠脉痉挛或功能受损*远端心肌栓塞：以破碎的斑块，脂质的片断为主，血栓栓塞少见*小血积或微小面积的心肌梗死、坏死PCI操作实际上是医源性的造成一次程度不等的急性冠脉综合征(Mukherjee,AHJ2004;148:374)依据1.Ketani应用冠脉滤过装置(SCIMED/B

6、Ec)对48例ACS作PCI,其屮19.1%有无复流现象，收集到的冠脉末梢的碎片，可使远端或分支血管发工血栓栓塞。(这些碎片中包括泡沫样巨噬细胞，聚集的血小板团，胆固醇结晶，血栓的碎片等)。认为这些斑块碎片栓塞冠脉、小动脉及毛细动脉，活化的血小板释放血管收缩物质，均可使动脉血管收缩，加剧无复流，使心肌未获灌注(KetaniJL.Circulation2002;106:1672-77)依据2.Henriques报道178例急性心肌梗死行直接PCI,根据冠脉影像突然截断，心肌局部染色变淡，以及ST段未下降三个条件，判定为远

7、端栓塞，发生率为15.2%。72h后乳酸脱氢酶显著升高仃612),对照组为84%,PvO.05,5年的死亡率为44%,对照组为9%,P<0.01(Henriques,EurHJ2002;23:1112-1117)八、临床表现1.Fuches分析每年>1.5万病人作PCI,之后出现心肌标志物升高者10-40%(Circulation2000;85:1077-82)2.Kugelmass证实PCI后CKMB升高〉五倍者，2年死亡率明显增加(Am.JCardiol1994;74:748-54)3.Abdelmeguid:PC

8、I后即使CKMB只有1〜2倍的升高，在之后3年内死亡率也显著增加(Circulation1996;94:1528-36)1.Ellis报道，PCI后CKMB升高，是之后3〜4个月死亡的预测指标。MB升高1〜5倍者住院时间增加。MB升高5倍以上C反应蛋白升高，高龄，心衰，出院前未用他汀类药物，是危险性增加的预测因素。其屮一些因素提示