脑脓肿的药物治疗

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1、脑脓肿的药物治疗【摘要】口的探讨脑脓肿治疗方案。方法回顾性分析脑脓肿患者的临床资料。结论对于脑脓肿的治疗，应根据病情选择方案。【关键词】脑脓肿药物治疗脑脓肿是指各种病原菌侵入颅内引起感染，并形成脓腔，是颅内一种严重的破坏性疾患。脑脓肿由于其有不同性质的感染、又生长于不同部位，故临床上表现复杂，病人可能是婴幼儿或老年，有时有危重的基础疾病，有时又有复杂的感染状态，因此，对脑脓肿的判断，采用什么方式治疗，以何种药物干扰菌群等，许多问题值得探讨。一、临床表现脑脓肿的症状和体征差别很大，与原发病的病情、脑脓肿的病期、脑脓肿的部位、数口、病菌的毒力，宿上的免疫状态均有关。1.原发

2、病的变化脑脓肿都是在常见原发病的基础上产生的，故在耳咽鼻喉、头面部、心、肺及其他部位的感染，或脓肿后出现脑膜刺激症状，就应提高警惕，特别应该引起重视的如原来流脓的屮耳炎突然停止流脓，应注意发生有脓入颅内的可能性。2.急性脑膜脑炎症状任何脑脓肿都是从脑膜脑炎开始，最早叮表现为头痛伴发高热，甚至寒战等全身不适和颈部活动受限。突出的头痛可占70%〜95%,常为病侧更痛，局部叩诊时有定位价值，更多的是全头痛，药物难以控制。半数患者可伴颅内压增高，表现尚有恶心、呕吐。常有嗜睡和卧床不起。3•脑脓肿的局灶征在脑脓肿取代脑膜脑炎的过程中，体温下降，精神好转，不数日，因脓肿的扩大，又再

3、次卧床不起。一方面头痛加重、视乳头水肿、烦躁或反应迟钝；另一方面局灶性神经休征突出，50%〜80%出现偏瘫、语言障碍、视野缺损、锥体束征或共济失调的小脑病变特征。依脓肿所在部位突出相应额、顶、枕、颖的局灶征，少部分病人出现癫痫，极少数脑干脓肿可表现在本侧颅神经麻痹、对侧锥体束征。发生率依次为脑桥、屮脑、延脑（Suzer等，2005）。近年增多的不典型“瘤型”脑脓肿可达14%（刘等，2004）,过去起伏两周的病期，可延缓至数月，大部分被误诊为胶质瘤，值得注意。4•脑脓肿的危象⑴脑疝综合征：脑疝是脑脓肿危险阶段的临界佶号，都是脑脓肿增大到一定体积时脑组织横形或纵形移位，脑干

4、受压使患者突然昏迷或突然呼吸停止而致命。关键是及早处理脑脓肿，识别先兆症状和体征，避免使颅内压增高的动作，避免不适当的操作，特别要严密和善于观察意识状态。必要时应积极锥颅穿刺脓肿或脑室，迅速减压。.（2）脑脓肿破裂:脑脓肿的脑室面脓肿壁常较薄,在不适当的穿刺、或穿透对侧脓壁，或自发性破裂，破入脑室或破入蛛网膜下腔，出现反应时，立即头痛、高热、昏迷、角弓反张等急性室管膜炎或脑膜炎,应及时脑室外引流，积极抢救，以求逆转症状。二、处理原则1.单纯药物治疗理想的治疗是化脓性脑膜脑炎阶段消炎，防止脑脓肿的形成。M早是1971年有报道单纯药物治疗成功。1980年加州大学(UCSF)

5、的研究，找出成功的因素是：①用药早；②脓肿小；③药效好；④CT观察好。该组8例的病程平均4.7周。成功的6例直径平均1.7cm(0.8~2.5cm),失败的则为4.2cm(2~6cm)(P<0.001),故主张单纯药物治疗要<：3cmo该组细菌以金葡、链球菌和变形杆菌为主，大剂量(青、氯、新青)三联治疗［青霉素1000万U,iv/d,小儿30万U/(kg.d)；氯霉量3〜4g,iv/d,小儿50~100mg/(kg.d),半合成新青I,新青Ill>12g,iv/d4〜8周,对耐青者］,效果好。CT观察1个月内缩小,异常强化3个半月内消退，25个月未见复发。他们

6、归纳指征：①高危患者；②多发脑脓肿，特别是脓肿间距大者；③位于深部或重要功能区；④合并室管膜炎或脑膜炎者；⑤合并脑积水需要CSF分流者。方法和原则同上述4条成功的因素(Rosenblum等1980)。2.穿刺吸脓治疗鉴于上述单纯药物治疗的脑脓肿直径都<2.5cm,导致推荐>3cm的脑脓肿就需要穿刺引流。理论是根据当时哈佛大学Black等(1973)的研究，发现穿透BBB和脓壁的抗生素，尽管其最小抑菌浓度已经超过，但细菌仍能存活•此系抗生素在脓腔内酸性环境下失效。故主张用药的同时，所有脓液应予吸除，特别在当今立体定向技术下,既符合微创原则(Kala,1993)

7、,又可直接减压。另外，还可以诊断(包括取材培养），且能治疗（包括吸脓、冲洗、注药或置管引流）。近年报道经1〜2次穿吸，治愈率达80%〜90%（李等，2005；胡等，2006）。也有人认为几乎所有脑脓肿均可穿刺引流和有效的抗生素治疗（姜等,2004）o钻颅的简化法-床旁锥颅，解除脑疝最快，更受欢迎。2.抗生素的联用脓肿的微牛物性质是脑脓肿治疗的基础，脓液外排和有效抗生素的应用是取得疗效的关键，由于近年来大量广谱抗生素的问世，对脑脓肿的治疗确实卓有成效，病死率大为降低。同时止因为脑脓肿的混合感染居多，目前采用的三联、四联用药，疗效尤其突出。早