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1、脑脓肿的药物治疗【摘要】口的探讨脑脓肿治疗方案。方法回顾性分析脑脓肿患者的临床资料。结论对于脑脓肿的治疗,应根据病情选择方案。【关键词】脑脓肿药物治疗脑脓肿是指各种病原菌侵入颅内引起感染,并形成脓腔,是颅内一种严重的破坏性疾患。脑脓肿由于其有不同性质的感染、又生长于不同部位,故临床上表现复杂,病人可能是婴幼儿或老年,有时有危重的基础疾病,有时又有复杂的感染状态,因此,对脑脓肿的判断,采用什么方式治疗,以何种药物干扰菌群等,许多问题值得探讨。一、临床表现脑脓肿的症状和体征差别很大,与原发病的病情、脑脓肿的病期、脑脓肿的部位、数口、病菌的毒力,宿上的免疫状态均有关。1.原发
2、病的变化脑脓肿都是在常见原发病的基础上产生的,故在耳咽鼻喉、头面部、心、肺及其他部位的感染,或脓肿后出现脑膜刺激症状,就应提高警惕,特别应该引起重视的如原来流脓的屮耳炎突然停止流脓,应注意发生有脓入颅内的可能性。2.急性脑膜脑炎症状任何脑脓肿都是从脑膜脑炎开始,最早叮表现为头痛伴发高热,甚至寒战等全身不适和颈部活动受限。突出的头痛可占70%〜95%,常为病侧更痛,局部叩诊时有定位价值,更多的是全头痛,药物难以控制。半数患者可伴颅内压增高,表现尚有恶心、呕吐。常有嗜睡和卧床不起。3•脑脓肿的局灶征在脑脓肿取代脑膜脑炎的过程中,体温下降,精神好转,不数日,因脓肿的扩大,又再
3、次卧床不起。一方面头痛加重、视乳头水肿、烦躁或反应迟钝;另一方面局灶性神经休征突出,50%〜80%出现偏瘫、语言障碍、视野缺损、锥体束征或共济失调的小脑病变特征。依脓肿所在部位突出相应额、顶、枕、颖的局灶征,少部分病人出现癫痫,极少数脑干脓肿可表现在本侧颅神经麻痹、对侧锥体束征。发生率依次为脑桥、屮脑、延脑(Suzer等,2005)。近年增多的不典型“瘤型”脑脓肿可达14%(刘等,2004),过去起伏两周的病期,可延缓至数月,大部分被误诊为胶质瘤,值得注意。4•脑脓肿的危象⑴脑疝综合征:脑疝是脑脓肿危险阶段的临界佶号,都是脑脓肿增大到一定体积时脑组织横形或纵形移位,脑干
4、受压使患者突然昏迷或突然呼吸停止而致命。关键是及早处理脑脓肿,识别先兆症状和体征,避免使颅内压增高的动作,避免不适当的操作,特别要严密和善于观察意识状态。必要时应积极锥颅穿刺脓肿或脑室,迅速减压。.(2)脑脓肿破裂:脑脓肿的脑室面脓肿壁常较薄,在不适当的穿刺、或穿透对侧脓壁,或自发性破裂,破入脑室或破入蛛网膜下腔,出现反应时,立即头痛、高热、昏迷、角弓反张等急性室管膜炎或脑膜炎,应及时脑室外引流,积极抢救,以求逆转症状。二、处理原则1.单纯药物治疗理想的治疗是化脓性脑膜脑炎阶段消炎,防止脑脓肿的形成。M早是1971年有报道单纯药物治疗成功。1980年加州大学(UCSF)
5、的研究,找出成功的因素是:①用药早;②脓肿小;③药效好;④CT观察好。该组8例的病程平均4.7周。成功的6例直径平均1.7cm(0.8~2.5cm),失败的则为4.2cm(2~6cm)(P<0.001),故主张单纯药物治疗要<:3cmo该组细菌以金葡、链球菌和变形杆菌为主,大剂量(青、氯、新青)三联治疗[青霉素1000万U,iv/d,小儿30万U/(kg.d);氯霉量3〜4g,iv/d,小儿50~100mg/(kg.d),半合成新青I,新青Ill>12g,iv/d4〜8周,对耐青者],效果好。CT观察1个月内缩小,异常强化3个半月内消退,25个月未见复发。他们
6、归纳指征:①高危患者;②多发脑脓肿,特别是脓肿间距大者;③位于深部或重要功能区;④合并室管膜炎或脑膜炎者;⑤合并脑积水需要CSF分流者。方法和原则同上述4条成功的因素(Rosenblum等1980)。2.穿刺吸脓治疗鉴于上述单纯药物治疗的脑脓肿直径都<2.5cm,导致推荐>3cm的脑脓肿就需要穿刺引流。理论是根据当时哈佛大学Black等(1973)的研究,发现穿透BBB和脓壁的抗生素,尽管其最小抑菌浓度已经超过,但细菌仍能存活•此系抗生素在脓腔内酸性环境下失效。故主张用药的同时,所有脓液应予吸除,特别在当今立体定向技术下,既符合微创原则(Kala,1993)
7、,又可直接减压。另外,还可以诊断(包括取材培养),且能治疗(包括吸脓、冲洗、注药或置管引流)。近年报道经1〜2次穿吸,治愈率达80%〜90%(李等,2005;胡等,2006)。也有人认为几乎所有脑脓肿均可穿刺引流和有效的抗生素治疗(姜等,2004)o钻颅的简化法-床旁锥颅,解除脑疝最快,更受欢迎。2.抗生素的联用脓肿的微牛物性质是脑脓肿治疗的基础,脓液外排和有效抗生素的应用是取得疗效的关键,由于近年来大量广谱抗生素的问世,对脑脓肿的治疗确实卓有成效,病死率大为降低。同时止因为脑脓肿的混合感染居多,目前采用的三联、四联用药,疗效尤其突出。早