肩难产的诊断与治疗进展

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1、肩难产的诊断与治疗进展传统的肩难产定义是：胎头娩出后胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎眉即眉难产［1］。而现在更容易被大家接受掌握的定义为：娩头至娩胎体的时间大于60秒，或者胎头娩出后需用辅助方法完成分娩者即为肩难产［2］。同时，2003年oheh［3］也在正常分娩时测量胎头至胎体娩出时间，如胎头娩出后辅助以向下牵拉则平均时间为18秒（4—40秒），如完全顺其自然，那么胎头娩出至胎体娩出平均时间50秒（9—150秒）。因此，此时间大于150秒也为肩难产。因为対肩难产的定义掌握不同，故肩难产各家报道也不一致。如Gross［3］报道11000次阴道分娩中肩难产率0.9%,Bas

2、ket等［4］2002年报道发生率0.6-1.4%。但大多数报道认为近20年来肩难产发生率有所上升，这与胎儿体重增加有关。1肩难产的高危因素1.1胎儿体重：肩难产的发生率随胎儿体重增加而升高。Parklanel［3］医院统计10896次分娩（单胎头位）屮体重＜3000g胎儿2953例，无肩难产发生；3001—3500g4309例中肩难产发生率为0.3%,而3501—4000g2893例中启难产发生率为1・0%,4001-4500g中启难产发生率为5.4%,大于4500g胎儿则19%有肩难产。因此说巨大儿是肩难产发生的最主要高危因素⑸。1.2孕妇合并糖尿病：糖尿病孕妇如果血糖未得到控制，易患巨大

3、儿。胎儿特点是皮下脂肪厚，软组织多。所以同样体重的胎儿其肩难产发生率要高出10个百分点，因此糖尿病是肩难产的重要因素。1.3母亲肥胖：产道软组织厚也是肩难产之危险因素。1.4过期妊娠：如胎盘功能良好，胎儿继续生长发育，使胎儿体重增加，也亦造成肩难产。1.5骨盆狭窄：相对头盆不称可以发生胎头娩出困难，故常需剖宫产分娩，也有胎头以手术产娩出，但胎肩娩出困难。Baskeet[4]报道产程延长中位产钳助产时肩难产发生率高。所以在接生时应做好协助胎肩娩出的准备。1・6前次肩难产史：Smith][6]报道有过肩难产的孕妇再次分娩肩难产的危险性7倍于普通人群，约为12%。前次分娩肩难产者如本次胎儿为巨大儿，

4、或母亲肥胖，或合并糖尿病时再次分娩肩难产可能性大。2肩难产的预测根据以上所列肩难产的各种高危因素，我们以此作为预测肩难产的指标。实施剖宫产也只能避免一部分肩难产的发生。口大儿是剖宫产的相对指征，在巨大儿阴道试产时如果出现产程延长或胎头下降延缓等产程异常时应警惕肩难产的发牛，适当放宽剖宫产指征，避免闲难产钳助产和肩难产发生，减少新生儿损伤；另一方面也提示加强围产期监护是降低产科并发症的重要手段。在阴道试产过程中产程观察非常重要，但现在仍不能以产程特点或模式來预测肩难产[2]。国外文献中指出前次肩难产是发生肩难产的高危因素，甚至提出“一次肩难产，次次剖宫产”[7总之，面前还很难从高危因索的一个或几

5、个因索來联合预测肩难产发生。Riska等⑻用B超测量胎儿的肱骨头软骨与颈7棘突间径（肱棘颈）,发现其与新生儿的双肩径冇很好的相关性，提出B超测量肱棘径可能作为预测肩难产的一种方法。Cohen等［9］指出ADH3PD〉2.6cm是肩难产的良好预测指标，但由于报道的病例数少其对启难产的预测价值尚待进一步临床验证。3肩难产的预防及处理冇些肩难产可能是助产人员在胎头娩出后未等胎头外旋转即开始匆忙牵拉胎头所致，胎头变位后胎肩在骨盆斜径上，应鼓励产妇屏气，切忌牵拉胎头。助产者可对胎头行向上向下轻压轻按动作，使后启进入紙骨凹内，前肩得以松动由耻骨联合下娩出，这样能预防肩难产发生。一旦发生肩难产，应从以下两方

6、面松解胎肩：一是增大骨盆空间，二是减小双肩径。常用方法如下：3.1行会阴侧切术：既能增人骨盆空间乂能减少软产道撕裂3.2McRorberts法（简称MC法）即屈大腿法：产妇屈曲大腿尽量靠近腹壁，有两点好处：一是耻骨联合向头侧旋转并使腰椎伸直，增大了骨盆入口平面，可松解嵌顿的前肩；二是使骨盆入口处于垂直产力位置，可减少分娩时的产力。MC法单独使用冇效率达40-80%［2］。3.3耻骨上加压法：在前肩的上方直接加压，将其推入耻骨联合下，也可从侧方施压使胎肩内收减小双启径，利于胎儿娩出。3.4旋肩法：当胎肩嵌顿于骨盆入口前后径时需将其转到骨盆入口斜径上方方能娩出。具体操作为术者一手或二手指在胎儿后肩

7、向顺时针方向旋转1800使前肩从耻骨联合下转动，双肩径位于骨盆斜径。3.5Rubin法：一手入阴道内在肘前駕处加压曲肘将其推向胎儿前胸壁，使双肩径缩小而松动嵌顿之前肩。冇时阴道太紧手不能进入而失败［10］。肩难产时不主张行宫底加压，因其加重嵌顿，更不利于娩肩，而且增加了母子并发症。Susan回顾性报道指出；眉难产中77%的并发症与宫底加压有关［11］。3.6Casbin法：产妇双掌和双膝支撑身体跪