肺栓塞诊断动态

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1、肺栓塞诊断动态肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)为来口静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征｡引起肺栓塞的血栓主要來源于下肢深静脉血栓形成^[1]｡深静脉血栓形成是急性肺栓塞的重要标，忐〈sup>[2]〈/sup>｡冃前肺动脉造影仍是确诊肺栓塞的“金标准”｡肺栓塞不仅在西方国家，在我国也是较常见的临床疾病，肺栓塞的诊断仍是一个棘手的问题，其病死率和谋诊率均颇高，许多患

2、者没有得到正确的诊断，影响了治疗和预示｡最近儿年，深静脉血栓(DVT)和肺栓塞无论在病因学､流行病学还是在诊断学和治疗学方面,都有较大进展，其病残率和病死率可望逐年下降｡本文对近年来PE的诊断进行综述｡1危险因索及临床评估Gray系统归纳了静脉血栓栓塞(VTE)包括PE和深静脉血栓的危险因索，认为凝血因了和环境因素是最重要的危险因素^[3]｡发现凝血因子V的Leiden突变，使活化的蛋白C抗凝作用减弱而产生高凝状态，发病率较正

3、常人高7倍以上^[4]｡凝血酶原基因20210号碱基G被A置换造成的点突变,使发病率增加2.7〜3.8倍^[5]｡DeStefano等^[6]报道,Leiden突变患者无需终身接受抗凝治疗｡而同时具冇Leiden突变和凝血酶原G20210A突变者需考虑终身接受抗凝治疗｡但这两种突变的发生率在白种人中较高，而中国人因子VLeiden突变较少,G20210A尚无发现｡经常存在的危险因素有长期

4、卧床､近期的大手术､恶性肿瘤及静脉栓塞性疾病等｡由于急性PE往往缺乏特异的症状和体征，最近几年,科学家应用循证医学方法总结了已发表的文献,归纳出PE危险度的评分公式，用于疑诊PE患者的评估｡该评估我国临床尚未应用推广｡一般仍认为对于临床评估发生PR可能性低H.D-二聚体检测结果止常的患者，可安全地排除PE的诊断｡2肺通气灌注显像扫描(V/Q)肺栓塞的肺通气/灌注显像诊断已有30多年历史｡是无创性诊断PE的主要方法之-，

5、｡早期认为具敏感性及特界性均>85%,然而,经肺动脉造影证实肺扫描高度町疑患者中约45%-60%为假阳性,说明诊断特界性不高｡但其对检出外周性PE有较高价值，可呈现通气覘像止常而肺动脉灌注缺损｡如果临床上认为PE高度可疑，而肺扫描结果不能确诊，还需进一步进行其它检杳，特别是肺动脉造影，以排除或确定PE诊断^[7]｡最近在研究新型核素血栓显像剂釘标记的抗人体活化血小板单克降抗体，能够鉴别新鲜的或陈1H血栓，可以预见将会大大提高急性肺栓塞的诊断

6、率^[8]｡3D-二聚体[)-二聚体是交联纤维蛋口降解产物，作为血栓形成的一个指标，在所有静脉血栓栓塞的患者中都会升高，同时,在恶性肿瘤､败血症，以及那些最近接受过手术或冇创伤的患者中，它也会升高｡酶联免疫吸收法是最准确的D-二聚体检测方法，正常为<500ng/ml,D-二聚体检测诊断PE的敏感性约为94%,特界性为45%｡临床上常认为D-二聚体阴性基本排除PE,阳性有存在PE可能，但不能确诊｡其临床诊断价值在于检测结果阴性&

7、#65377;薛文成等认为患者血浆D-二聚体含量与栓塞位置，栓了人小有密切关系^[9]｡4肺血管造影已很少常规开展，但该检杳一肓作为诊断PE的金标准，通常以造影剂充盈缺损或显示栓塞轮鳩作为考虑PE诊断的征象｡然而该方法也冇许多缺点，因它为冇创检查,冇引起血栓静脉炎或DVT的危险(其发生率可达1%〜2%^[10]

8、行治疗｡肺血管造影的禁忌症包括明显的出血倾向和肾功能不全｡诊断PE后需进行至少6个月的抗凝治疗，这本身会导致出血危险^[ll]｡5超声心动图经胸与经食道二维彩色超声图能肓接和间接显示PE征象，前者适用于肺动脉主干及其左右分支栓塞｡后者为右室扩人，室间隔左移，左室受压变小，呈“D”字型