肺栓塞诊断概要

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1、肺栓塞诊断概要：R563.5：C：1006-1533（2013）03-0031-03　　肺栓塞（pulmonarythromboembolism，PTE）在我国曾被认为是少见病，故在很大程度上忽视了此病。现今随着发病率明显增加、肺动脉CT造影（puterizedtomographypulmonaryangiography，CTPA）技术的出现以及全国30多家医院参加国家“十一五”有关肺栓塞诊治的科技攻关项目，临床医生对急性肺栓塞的诊断水平明显提高。肺栓塞病死率高，未予及时诊治的病死率高达60%～70%，其中11%～33%在发病后1h内死亡，病死率仅次于肿

2、瘤和心肌梗死，但得到及时诊治后的病死率却可降至2%～8%[1-2]。此外，肺栓塞的漏诊率和误诊率也较高，这与此病的临床表现多种多样且不具有特异性有关。因此，研究和探讨肺栓塞的诊断方法、进而提高肺栓塞的诊治水平具有积极的临床意义。本文就肺栓塞诊断中的一些主要问题作一概要描述。　　1临床表现及特征　　临床表现对评价肺栓塞可能性的大小、解读实验室检查的阳性意义和选择恰当的诊断手段至关重要，故应仔细询问患者症状、重视病史的诊断价值。　　肺栓塞的临床表现多种多样，可从无症状到咯血、乃至猝死[1，3]。肺栓塞症状与栓子的大小以及栓塞肺动脉的多少、范围、速度和患者的原

3、心、肺功能状态有关，其中最常见的为呼吸困难，发生率高达84%～90%。因此，对不明原因的呼吸困难，在排除气道阻塞因素（气管肿瘤或支气管哮喘）、排除肺实质和间质病变以及存在的病变与呼吸困难不匹配、排除心源性呼吸困难等原因后应考虑肺栓塞可能，尤其对伴有一腿明显肿胀、伴有劳累性呼吸困难者应想到急性肺栓塞。肺栓塞的另一常见症状为胸痛，近1/3的急性肺栓塞患者有胸痛、主要是胸膜痛。这种胸痛与呼吸有关，患者不敢吸呼甚至强迫体位，主要为肺梗死累及胸膜或出血性肺不张等因素所致。个别患者也有心绞痛样痛，可能是由于冠状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。如患者有冠心病或心肌病，更

4、易出现心绞痛样胸痛。肺栓塞也可表现为呼吸困难、胸痛和咯血典型三联征，此时应考虑急性肺栓塞可能。急性肺栓塞常伴有胸腔积液，病势比较凶猛。胸痛往往提示栓塞部位比较靠近外周，预后可能较好。个别患者在肺栓塞发生于下叶的后基底段时可表现为腰痛和后脊肋痛。有时患者也可出现腹痛，与膈肌受刺激或肠缺血有关。　　需要强调的是，晕厥可为肺栓塞的唯一首发症状，发生率在11%～20%间，一般为巨大栓子堵塞中央肺动脉后导致一过性脑缺血和意识丧失所致，多合并有呼吸困难。晕厥往往提示预后不良，病死率高达40%，其中部分患者可表现为猝死。晕厥时如伴有肺动脉高压的相应体征，有助于与神经源

5、性、心源性和血管源性晕厥相区别。呼吸困难严重、烦躁不安、惊恐和濒死感出现时，提示栓塞面积大、预后差。另外，肺栓塞患者可出现发热，可能源于肺梗死和出血性肺不张。有研究显示，急性肺栓塞合并深静脉血栓症的患者更可能出现发热[3]。　　在体征方面，心率和呼吸频率可部分反映肺栓塞患者疾病的严重程度并作为治疗疗效的监测指标。胸腔积液以右侧多见且多为血性，性质以渗出液为主，一般以少到中量为主。肺动脉高压和右心功能不全的体征有助于判断肺栓塞的程度和严重性，故应作常规检查，如颈静脉充盈和怒张、肺动脉听诊区第二音亢进或分裂等。重度肺动脉高压者可出现少到中量的心包积液，可能与

6、静脉压升高及免疫反应有关。此外，深静脉血栓是肺栓塞的源因，最多发生于下肢，表现为腿痛、下肢无力、肿胀、压痛、皮肤发绀和皮下静脉曲张，查体时应注意寻找下肢深静脉血栓的症状和体征。　　对存在高危因素者，如出现上述临床表现，则强力提示肺栓塞可能。常见的高危因素包括：髋或膝关节置换术；髋部骨折或严重创伤、或急性脊髓损伤；急性腹部或胸部大型手术后患者；恶性肿瘤（尤其在化疗和术后）；急性心肌梗死或充血性心力衰竭；慢性阻塞性肺疾病或肺间质纤维化；脑卒中；肾病综合征；各种原因的制动、长期卧床或长途旅行者；妊娠、产褥期或口服避孕药使用妇女；肥胖、高龄或下肢静脉曲张等。　　

7、2严重程度评估　　因病情的轻重直接关系到肺栓塞患者的预后和治疗策略的选择，故近年来十分重视急性肺栓塞的危险分层——1）低危险肺栓塞：血压正常、无右心室功能不全，住院病死率＜4%；2）次大块肺栓：R563.5：C：1006-1533（2013）03-0031-03　　肺栓塞（pulmonarythromboembolism，PTE）在我国曾被认为是少见病，故在很大程度上忽视了此病。现今随着发病率明显增加、肺动脉CT造影（puterizedtomographypulmonaryangiography，CTPA）技术的出现以及全国30多家医院参加国家“十一五”

8、有关肺栓塞诊治的科技攻关项目，临床医生对急性肺栓塞的诊断水平明显提高。肺栓塞病死