胆囊结石合并肝硬化60例治疗分析

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1、胆囊结石介并肝硬化60例治疗分析［关键词］胆结石；肝硬化；并发症［中图分类号1R575.6［文献标识码］C［文章编号11673-7210(2008)09(a)-187-02胆囊结石合并肝硬化的患者在临床上并不少见，临床报道表明，肝硬化患者胆结石的发牛率明显高于非肝硕化群体，且川:硬化程度越重胆结石的发牛率越高［1-4］o川侦化并胆囊结石发生并发症，如急性胆管炎、胆管炎梗阻化脓时，常需行急诊手术，这类手术屮易出血，难度大，术后并发症多。现对我院2002年以来共收治胆囊结石合并肝硬变60例患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下：1临床资料1.1一般资料本组男

2、45例，女15例，年龄30~75岁，平均51.5岁。肝硬变的诊断除病史、临床表现、B超或肝胆CT检查证实外，全部经手术证实。术中见肝脏萎缩、质唤、表面散在大小不等的结节，细结节肝硬化54例，人结节肝硬化6例，均冇程度不等的脾人，12例有腹腔积液,肝功能ChildA级49例，ChildB级7例,ChildC级4例。本组急诊手术12例,为急性胆囊炎或急性胆管炎发作经非手术治疗无效者，48例为择期手术。1.2治疗方式均手术治疗。单纯胆囊切除45例，-其中冇7例同时行脾切除，贲门离断术；胆發部分切除加胆囊黏膜烧灼5例，胆总管切开収石引流7例；胆囊造痿3例。2结果本

3、组无死亡病例，手术后出现较为严重的并发症10例，其中上消化道出血4例，腹腔感染2例，腹腔出血1例，胸腔积液及膈下积液2例，切口液化裂开1例。分别经止血,选择有效抗住素，腹腔注入止血药，切口缝合换药等处理而治愈。住院时间10〜24d,平均15.6do3讨论肝硬化患者容易合并胆结石，此为综合因索作用的结果，川:硬化胆囊结石肝硬化时，胆管周围血流淤积，脾功能亢进，慢性溶血，胆红素排泄过量，非结合胆红索增多，胆色素结石形成增多。此外肝硬化病人肝细胞产生胆汁酸减少，使胆汁中胆盐减少，胆固醇相对增多,易形成胆固醉结石。肝脏代谢功能侑其是激素调节和神经介质的异常，使胆囊

4、收缩和排空功能障碍已形成结石。因此有学者［5］认为肝硬化病人的胆道结石发生率是无肝硬化病人的两倍，其胆道手术危险性也显著增高。应正确掌握手术适应证：①对于无症状的胆囊结石町定期随访若胆囊壁未增厚则可不必于•术。②对ChildB级有症状的胆囊结石，如凝血酶原活动度(PTA)、胆红索、ALT皆正常，才冇手术指征；如上述检查明显异常，则应待其改善后再考虑手术治疗。③对ChildC级者除非必须一般不宜手术。但对于胆石症急性发作伴有明显局限性腹膜炎、全身中毒症症状明显、有休克倾向者，不能过分强调手术的危险性而延误手术时机，应经简单、有效的术前准备后急诊手术。肝硬变患

5、者由于长期肝脏病史，其肝功能异常，免疫力低下，凝血功能障碍，使肝硬变患者手术后易感染，易出血，其至出现脏器功能不全等并发症⑹。围手术期处理有其特殊性,应遵循以下原则：①术前测定病人的肝功能和凝血机制。如有界常，应以注射维生素K、输注血小板和新鲜血浆等扌旳施加以纠止。还须冇足够的备血，以防术中发生大出血。②正确选择切口。肝硬化病人，特别是血吸虫肝硬变者，具肝左叶的代偿性肿人使肝门结构发生了较大的偏移，胆囊可处于腹外侧区，上腹部右侧经腹直肌切口冇时难以见到胆囊。即使窥视到,采用此种切II手术难免要加人牵引力度而导致皿囊床撕脱出血，造成止血困难。因而采用术前B型

6、超声体表定位辅以肋缘下切口较为合适。③注意手术操作要轻柔。肝硬化发展至门静脉高压期,胆囊周围粘连而的侧支血管密布,如麻醉不甚满意,暴露不够理想，金属拉钩的使用应1分小心，稍有不慎，即可导致上述血管擦破出血，使手术者陷于被动境地。提侣加人纱布垫，轻柔地牵引暴露，最人限度地减少术中出血。④灵活选择手术方式。常规胆囊切除术耍求胆囊完整的切除，胆囊管不耍残留过长，以不分破胆囊、不污染术野为宜。但当肝硬化病人的胆囊纤维化粘连性增厚致分离解剖相当闲难时，可行改良切除术。即在直视下切开胆囊，将胆囊裸鉤而全层切除，肝面胆囊窝处黏膜以电凝烧灼或石炭酸化学性破坏。遇Calot

7、,S三角冰冻性粘连分离时，可以做内荷包方式处理胆•囊颈部，以减少三角区分离时的大出血和防止误伤胆管。对于肝功能较差、术中病情不稳定伴冇休克的病人可简单手术，即切开胆囊，取出结石，行胆囊造痰术，以尽量减少创伤，缩短手术吋间。⑤仔细处理出血点。胆囊床局部出血者町川温热盐水纱布压迫数分钟，直接缝扎出血点。皿囊床弥漫性出血者可加压填塞，人网膜裹以明胶海绵压迫创面，缝合胆囊床[7]。如遇胆囊三角区出血，因肝硬化门静脉高压吋胆囊静脉与门静脉常有侧支血管相通，分离吋易出血。若采用钳夹止血则往往因静脉壁薄而脆，缺口越夹越大，直至不可收拾。故宜先行肝十二指肠韧带阻断，吸引器

8、吸净积血，显露出血点，仔细缝扎严禁盲1=1钳夹，人块结扎，以防损伤