病例分析——急腹症

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1、病例分析一一急腹症打印：省纸版>>清晰版>>自定义>>字体：大中小急性阑尾炎急性阑尾炎为外科常见病，也是最多见的急腹症。病因（1）阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生，管腔中粪石或结石阻塞为常见原因。（2）细菌入侵。临床病理分型（2）急性单纯性阑尾炎；（2）急性化脓性阑尾炎，亦称急性蜂窝织炎性阑尾炎；（3）坏疽性及穿孔性阑尾炎，属重型阑尾炎；（4）阑尾周围脓肿。临床表现1•症状（1）转移性右下腹痛。（2）胃肠道症状：可有厌食、恶心、呕吐，但程度较轻，较少频繁出现。（3）全身症状：可有乏力、心率增快、体温增高等。2•体征（1）右下腹固定性压痛：是阑尾炎

2、最常见和最重要的体征。（2）腹膜刺激征象：反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。（3）右下腹肿块：触及右下腹压痛性肿块，固定，边界不清，应考虑阑尾炎性肿块或阑尾周围脓肿的诊断。（4）可作为辅助诊断的英它体征：①结肠充气试验；②腰大肌试验；③闭孔内肌试验。辅助检杳1.实验室检查9白细胞计数可升高到10-20X10/L,中性粒细胞比例升高，核左移。1.影像学检查立位腹平片可见盲肠及回肠末端扩张积气，B超可发现肿大的阑尾或脓肿，CT可发现阑尾增粗，周围脂肪垂肿胀，可靠性高于B超。鉴别诊断1•消化性溃疡穿孔：常有消化性溃疡病史，突发上腹痛，查体肝浊音界缩小或消失，查体时除右下腹压痛外，上

3、腹仍有疼痛和压痛，腹壁板样强直，立位腹平片可见膈下游离气体。2•妇科急腹症：异位妊娠破裂出血有停经史，突发下腹痛，常有急性失血症状和腹腔内出血体征，查体有宫颈举痛，附件肿块，阴道后穹窿穿刺有不凝血性液体，尿HCG阳性，血HCG升高。卵巢囊肿蒂扭转妇科查体可及附件区明显触痛肿块。上述疾病结合B超一般不难鉴别。2.右侧输尿管结石：多为右下腹绞痛，并向腰部及会阴部外生殖器放射。尿中查到多量红细胞，结合B超、X线一般不难鉴别。治疗原则1•原则上急性阑尾炎一经确诊，应尽早手术切除阑尾。2•对于不同意手术的单纯性阑尾炎，发病已超过72小时或已形成炎性肿块有手术禁忌证者，可选用非手术治疗。

4、主要为有效抗生素及补液治疗。例题病侧摘耍男性，33岁，转移性右下腹疼痛8小时。患者8小时前进食后突然发生上腹部阵发性隐痛，伴恶心、呕吐，自服消炎药物后症状无明显缓解，约2小时前腹痛转移至右下腹部，伴发热、腹胀，排便有里急后重感。既往体健。查体：T39°COP98次/分，R20次/分，BP110/70mmHg,下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，尤以右下腹为重。移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。9腹腔穿刺抽出少量脓性液体。血白细胞16.0X10/L,中性粒细胞90%o腹部X线透视可见中腹部有2个小气液平面。分析步骤：1•初步诊断及诊断依据初步诊断：急性化脓性阑尾炎局限性腹膜炎诊断依据：（1

5、）中年男性，急性病程。（2）上腹部阵发性隐痛8小时，伴恶心、呕吐，2小时前转移至右下腹部，伴发热、腹胀，排便，里急后重。（3）既往体健。（4）查体T39°C,右下腹部压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音减弱。9（5）辅助检查腹腔穿刺抽出少量脓性液体。血白细胞16.0X10/L,中性粒细胞90%o1•鉴别诊断（1）消化性溃疡穿孔：本例有突然发生的腹痛，但为隐痛，而非剧痛。诊断性腹腔穿刺为少量脓性液，未见食物残渣，X线透视未见膈下游离气体。（2）右侧输尿管结石：多为绞痛，可伴有血尿或尿屮有红细胞。（3）急性胃肠炎：常有腹痛，伴有恶心、呕吐，腹泻，发热，但一般无转移性右下腹痛，无压痛，反跳

6、痛，腹腔穿刺无脓性液体。（4）肠梗阻：本例初期有阵发性腹痛，透视有气液平面，但患者有排便，肠鸣音减弱，考虑可基本除外。2•进一步检查（1）尿、便常规。（2）腹部B超。（3）X线平片。（4）腹部CT。3.治疗方案（1）应用抗感染药物，做好术前准备；（2）手术治疗，行阑尾切除术。消化道穿孔消化道穿孔中最多见的是胃、十二指肠穿孔。本节主要讨论胃、十二指肠穿孔。大多为消化性溃疡所致，少数病人系胃癌导致的穿孔。胃、十二指肠溃疡急性穿孔是溃疡病的常见合并症之一。急性十二指肠溃疡穿孔常见于十二指肠球部前壁偏小弯侧；急性胃溃疡穿孔多发生在近幽门的胃前壁，也多偏小弯侧。临床表现多有长期溃疡病史

7、和近期加重病史。典型溃疡急性穿孔表现为骤发性剧烈腹痛，呈持续性或阵发性加剧。疼痛初始位于上腹部或剑突下，很快波及全腹。剧烈腹痛可使病人出现面色苍白，四肢冰凉，冷汗，脉快，呼吸浅等，常伴恶心、呕吐。如未及时治疗，可出现发热，心跳加快，血压下降，白细胞增高等全身感染中毒症状。查休：全腹有压痛、反跳痛、腹肌紧张可呈“木板样”强直。可有肝浊音界不清楚或消失，移动性浊音可阳性。肠鸣音减弱或消失。立位腹平片可见膈下游离气体。鉴别诊断1•急性胰腺炎：发病也较突然，但不如溃疡穿孔者急剧，腹痛多位于上腹部中部或偏左，腹肌