深圳市龙华新区产业载体认定申请表

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1、深圳市龙华新区产业载体认定申请表—、基本情况申请单位（盖章）许可经营信息（按营业执照）成立FI期认缴实收资本总额（万元）法定代表人移动电话单位联系人移动电话园区名称园区地址中请产业载体类别（单选）□示范产业园区□优秀产业园区□先进产业园区产业集聚度（%）占地面积（nf）总建筑面积（itf）可直接作为产业用房的建筑面积（itf）研发及办公用房面积（m2）生产用房面积（nf）园区物业权屈（口有/租用）可作为产业用房的使用期限专职管理人员总数（人）大学木科以上学历人数（人）园区企业产值（营业收入）上一年度园区企业纳税（万元）上一年

2、度（万元）本年度本年度二、园区产业定位、建设规划及运营方案1、园区基本情况（已有基础和主要成绩，从附件“园区建设规划及运营方案”屮摘录，限800字之内）2、园区产业定位（现有核心产业和未来发展定位，从附件“园区建设规划及运营方案”中摘录，限800字Z内）3、园区建设规划及运营方案概述（从附件“园区建设规划及运营方案”中摘录，限1500字之内）三、园区增值服务内容（包括为入驻企业或项目提供专业技术服务、公共服务、平台建设等方面的工作内容）。序号主要服务内容服务对象12345•••四、已入驻生产性服务机构清单（融资、技术支持、法

3、律咨询等专业的生产性服务机构）序号机构名称12345使用面积（m2）主要服务内容五、园区管理人员信息序号姓名最高学历职位/职务移动电话12345678910•••六、已入驻企业（项目）清单序号企业（项目）名称入驻时间（格式:yyyy-mm）经营项目（主要产品）上年度营业收入（万元）上年度主营业务收入（万元）上年度纳税总额（万—•、使用面积（m2）企业资质法人代表签字并加盖八1深圳市XXX公司2013-01LED照明产品100808800国家高新、新区六类50强、上市、新三板挂牌等张三23序号企业（项目）名称入驻时间（格式:y

4、yyy-mm）经营项目（主要产品）上年度营业收入（万元）上年度主营业务收入（万元）上年度纳税总额（万—*、使用面积（m2）企业资质法人代表签字并加盖八456序号企业（项目）名称入驻时间（格式:yyyy-mm）经营项目（主要产品）上年度营业收入（万元）上年度主营业务收入（万元）上年度纳税总额（万—*、使用面积（m2）企业资质法人代表签字并加盖八789序号企业（项目）名称入驻时间（格式:yyyy-mm）经营项目（主要产品）上年度营业收入（万元）上年度主营业务收入（万元）上年度纳税总额（万―、使用面积（m2）企业资质法人代表签字并

5、加盖八10•••总计/七、申请奖励资金及使用计划（资金使用计划应列明具体的建设内容、完成时间及相应的奖励资金支岀安排。）申请奖励资金万元（300、600或1000）建设内容完成时间（格式：yyyy-mm）奖励资金支出（万元）XXX2014-0650总计300、600或1000填表承诺书1、本单位对本申请材料的合法性、真实性、准确性和完整性负责。如有虚假，本单位依法承担相应的法律责任。2、本单位同意将本申请材料向依法审批工作人员和评审专家公开，对依法审批或者评审过程中泄露的信息，龙华新区经济服务局免予承担责任。特此承诺。法定代

6、表人（或者被委托人）签字：办公电话：移动电话：（单位需加盖公章，被委托人签字的提交法定代表人授权委托书）本申请所附材料清单序号附件名称页码打勾园区管理机构相关资料1.深圳市龙华新区产业载体认定申请表1-112.营业执照或事业单位法人证书复印件133.法定代表人身份证复印件及签名样式144.专职管理人员名单及学历证书OOO5.园区物业房地产权证（属租用物业的还需捉供租赁合同）复印件OOO6.园区建设规划及运营方案OOO7.园区基础设酒和公共服务设施建设规划及投资概算说明OOO&园区内部管理和财务管理制度OOO园区已入驻单位相关

7、资料9.营业执照复印件，加盖入驻企业公章OOO10.上一年度财务审计报告（注册未满一年的町提供验资报告）复印件，加盖入驻企业公章OOO11.最近一个月的会计报表复印件，加盖入驻企业公章OOO12.上一年度及屮报年度的税务部门出具的统一格式的分税种的纳税证明复印件，加盖入驻企业公章OOO其它相关材料0O0其它说明:形式审查人签名：审查时间：注：1、此表由办事处受理工作人员在已附材料名称后打勾；2、上述资料提交一式三份，凡要求提交复印件的，由受理工作人员同时查验原件。上述材料需按顺序汇编成册，加盖公章。所有材料需同时提供电了版（

8、扫描件或电了文档）。