肝性脑病的治疗进展

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1、肝性脑病的治疗进展首都医科大学附属北京天坛医院杨昭徐一、门诊肝性脑病处理简明流程对一些疑似的病进行筛查，看看有没有肝功能的损害，有没有隐形的肝功能损害，比如冇肝破化的改变，冇脾大，脾功能亢进，冇没冇精神神经方面显性的改变，如果两方面都有，符合川:性脑病的是显性的。如果没有只能做智能测试，或者做电牛理的检查，來确定有没有轻微的肝性脑病，如果确定有轻微的肝性脑病，从0-5这5个阶段，应该來搜寻一下有没有诱因，实际上即明确了诊断，乂提供了治疗的策略。如果发现诱因，要采取对策，一个要消除诱因，又要采取对策。如果没有发现诱因，那就是轻微的肝性脑病，进一步按各期进行处理。有诱因的按照显性的肝性脑病，按

2、照I到IV来分别处理。如果没有的，在IIIIV期，应急诊对能耍送到ICU监护，做一个慢性病的急性危重症来对待。如果没有这方面改变，或轻微的肝性脑病，主要用两个重要的药物（乳果糖和利福昔明），减轻症状，延缓复发，也可以考虑进一步用一些其他的药，考虑用甲硝醴和锌剂。二、及早识别和去除肝性脑病发病诱因对以下十个诱因我们要认真搜寻：①不适当的高蛋口饮食，了解病人饮食。不适合使用鸡蛋。②上消化道出血，时间很长，血容量减少，③低血容量和低氧血症，④感染，肺部等，⑤低钾碱中毒：呕吐、腹泻、大量利尿排钾、放腹水，⑥低血糖，酒精中毒等，⑦长期便秘，已发生肝性脑病。⑧氮质血症，⑨药物：如损肝药物、镇静药、催眠

3、药，没冇过奖准字号的药物，冇损害。⑩麻醉与手术。要早期识别诱因，来预防其他因素个别处理。三、减少肠内氮源性毒物的牛成与吸收1•调整饮食结构、肝性脑病适量蛋白质，改善肝代谢功能纠止营，养失衡和长期维护营养平衡I〜II期患者不必禁食，应限制口服蛋H质在（V20g/d），不超过半个鸡蛋，3〜5夭。III〜IV期，24〜48小时禁肠内补蛋白质，病情改善前静脉滴注制萄糊、支链氨基酸补充热量。恢复期：蛋口摄入量为0.8〜l.Og/kg/d。营养以植物蛋口为主，保证热能供应(30kcal/d)及维生素补充，高糖食品，维生素A、维生索E。2清洁肠道(1)口服或鼻饲乳果糖、乳梨糖、聚乙二醇。(2)重症的病人

4、采取清洁灌肠，用生理盐水或稀醋酸溶液，保持弱酸的环节。3.乳果糖、乳梨糖乳果糖30〜60g/d,分3次口服。乳梨糖30〜40g/d,3次口服也可下鼻伺。口的是降低结肠PH值，使氨变为钱盐排出，抑制结肠内分解蛋口质的细菌，改变牛长条件。抗内毒素作用，有利于消除便秘等。比较安全、不良反应少，个别人有腹胀的感觉，但可以耐受，可长期应用对轻微肝性脑病的病人是很好的治疗药和预防药。4.口服抗生素控制肠道感染(1)利福昔明代替青霉素，长期服用对肾脏有毒素，是口服后肠道吸收极少的广谱抗生素对需氧菌、厌氧菌、G+菌或G-菌有效，多中心随机双盲对照(新霉素、乳果糖)临床研究结论是：疗效好、安全、耐受性好、起

5、效快、与其它药物相互作用少、细菌耐药少、性能价格比好值得推荐。(2)甲硝哇但副作用较大，有腹痛、腹胀现象，所以在应用中要关注英副作用。5.调节肠道微生态环境益生菌是含冇活菌或死菌(菌体及代谢成分)的生物制品，町以提供有益的环节。第二类益牛元是一种不被宿主消化的食物成分，能选择性地被有益菌利川促具繁殖，增进宿主健康，如乳果糖等。发酵后利川具作为能源來繁殖，对人类有益，保持热酸坏节，有力与吸收，第三类是叫做合牛元含益牛菌和益牛元两种成分的微牛态制品，在临床上可以使用，达到协调作用，也可使用。根据随机对照临床研究表明，经益生菌、益生元或合生原制剂的治疗，肝性脑病患者粪便屮菲产尿素酶的乳酸菌茵录显

6、著增加，血氨明显降低，轻微肝性脑病，智能测试恢复正常，认识功能增进，生命健康质量改善，这些都是非常好的办法，值得人家探讨和使用。四、川硕化患者肠道菌群失调（一）特点1.结肠菌群中细菌的总数增多：G-杆菌显著增多，如大肠杆菌、产气荚膜杆菌。2.正常结肠内占优势的厌氧菌数量显苦减少：如双歧杆菌、真杆菌、拟杆菌。3.正常位于结肠内及小肠下段的某些菌种上移：如拟杆菌、铜绿假单砲菌、梭菌。4.回肠内原稀少的粪链球菌大量繁殖、上移。（二）原因1•川:硬化门脉高压症导致胃肠道淤血及组织水肿，影响肠腔内环境。2.肠蠕动减慢延迟，微绒毛损害，降低肠道的清除能力，提供过路菌接触黏附黏膜的机会，导致细菌过度生长

7、而发生肠道菌群失调。3.肠黏膜内的pH值下降，肠腔内的pH上升，使细菌生长受到影响。4.肠腔内胆盐的缺乏。五、肠道黏膜屏障破坏的后果肠腔的细菌移位，肠黏膜发生损害，细菌可以发生移位，大体上何两种移位。纵向方血，肠道黏膜破损后破坏肠道黏膜屏障，透过肠壁到肠系膜淋巴结，或者通过门静脉逆流到肝脏，町以通过血流远隔到其他脏器，发生感染，甚至败血症，脓毒素血症。：W—条途径是从肠，从低位到高位，甚金上段的食管通过下咽到气管到肺，这