肝性脑病诊治进展

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1、肝性脑病治疗新进展参考文献中国肝性脑病诊断治疗专家共识2009欧洲肝病肠外营养指南20092010AASLD资料中国肝性脑病诊治共识意见2013几个问题肝性脑病血氨一定升高吗？肝性脑病发作一定要限制蛋白摄入吗？肝性脑病可以使用白蛋白吗？报告内容概念病因及诱因发病机制临床表现检查诊断及鉴别诊断治疗肝性脑病的概念肝性脑病（hepaticencephalopathy，HE）过去称为肝性昏迷（hepaticcoma）由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。病因肝硬化、重症肝炎、

2、暴发性肝功能衰竭、原发性肝癌、严重胆道感染及妊娠期急性脂肪肝。确定这些病因通常并不困难，但临床上常需在肝病基础上寻找诱发HE的因素。诱因药苯二氮棹类、麻醉剂、酒精氨消化道出血、感染、便秘、蛋白摄入过多低血容量利尿、腹泻、呕吐、出血、大量放胸腹水门体分流手术或自然分流血管阻塞门静脉、肝静脉血栓HCC原发性肝癌发病机制一、氨中毒学说二、细菌感染和炎性反应三、γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）神经递质和假性神经递质 学说四、其他1.低钠血症2.锰中毒3.乙酰胆碱减少神经毒素-NH3对脑功能影响干扰脑细胞三羧酸循环，能量供应不足增加脑对中

3、性氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的摄取增加脑星形胶质细胞合成谷氨酰胺-脑水肿氨直接干扰神经的电活动NH3来源一、肾脏肌肉少量产氨，消化道是氨产生的主要部位二、肠道氨来源谷氨酰胺在肠上皮细胞代谢后产生（谷氨酰胺NH3＋谷氨酸）肠道细菌对含氮物质的分解（尿素NH3＋CO2）pH<6NH3NH4+pH>62013重庆共识意见：1．各种原因引起的急、慢性肝功能衰竭，尤其是肝硬化等终末期肝脏疾病是我国肝性脑病/轻微型肝性脑病的主要原因。2．大多数肝性脑病／轻微型肝性脑病的发生均有诱因。出血、感染和电解质紊乱是常见诱因。3．氨中毒学说仍然是肝性脑

4、病／轻微型肝性脑病的主要机制，多种因素相互协同，相互依赖，互为因果。共同促进了肝性脑病／轻微型肝性脑病的发生和发展。临床表现一期（前驱期）焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等轻度精神异常，可有扑翼样震颤（flappingtremor）。此期临床表现不明显，易被忽略。二期（昏迷前期）嗜睡、行为异常（如衣冠不整或随地大小便）、言语不清、书写障碍及定向力障碍。有腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性等神经体征，有扑翼样震颤。扑翼样震颤临床表现三期（昏睡期）昏睡，但可唤醒，各种神经体征持续或加重，有扑翼样震颤，肌张力高，腱反射

5、亢进，锥体束征常阳性。四期（昏迷期）昏迷，不能唤醒。由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。浅昏迷时，腱反射和肌张力仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低。肝性脑病临床分析A：急性肝功能衰竭相关肝性脑病B：门-体循环分流相关肝性脑病，无肝细胞损伤相关肝病C：肝硬化相关肝性脑病，伴门静脉高压或门静脉-体循环分流（包括轻微型肝性脑病）C型肝性脑病检查1.血氨： 慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病患者多有血氨升高，急性肝性脑病患者血氨可以正常2.脑电图：脑电图的改变特异性不强，尿毒症、呼吸衰竭、低血糖亦可有类似改变。此外，脑电图对亚临床肝性脑

6、病和I期肝性脑病的诊断价值较小3.诱发电位（evokedpotentiais）：可用于轻微肝性脑病的诊断和研究。血氨肝性脑病患者血氨检测是最有价值的生化检查，但是测动脉还是静脉血氨呢？动脉血氨为静脉血氨的0.5-2倍要求隔绝空气，30分钟内做完。正常静脉血氨水平并不能排除HE。因此测定动脉血氨更为合理。检查4.心理智能测验（psychometrictest）适合于肝性脑病的诊断和轻微肝性脑病的筛选。这些方法简便，无需特殊器材，但受年龄、教育程度的影响5.影像学检查： 急性肝性脑病患者头部CT或MRI可发现脑水肿；而慢性可有不同程度脑萎缩

7、6.临界视觉闪烁频率（criticalfricker-fusionfrequency）:用于检测轻微肝性脑病数字连接试验1～4期HE的诊断可依据下列异常而建立有严重肝病和（或）广泛门体侧支循环形成基础出现精神紊乱、昏睡或昏迷，可引出扑翼样震颤有肝性脑病的诱因反映肝功能的血生化指标明显异常及（或）血氨增高脑电图异常轻微HE的诊断依据：有严重肝病和（或）广泛门体侧支循环形成的基础；心理智能测验、诱发电位、头部CT或MRI检查及临界视觉闪烁频率异常。鉴别诊断①精神疾病②中毒性脑病，包括酒精性脑病或酒精戒断综合征、急性中毒、重金属(汞、锰等)脑

8、病等③其他代谢性脑病，包括酮症酸中毒、低血糖症、低钠血症、肾性脑病、肺性脑病和韦尼克脑病等。④颅内病变，包括蛛网膜下腔、硬膜外或脑内出血，脑梗死，脑肿瘤，颅内感染，癫痫等。治疗去除诱因限制蛋白摄入减少肠道内