肝性脑病发生机制及诊治进展.doc

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1、［关键词］肝性脑病；肝性昏迷；肝硬化晚近有学者（1999schiff）将肝性脑病分为a、b、c3型：a型称为与急性肝衰竭相关的肝性脑病（alfa-he），用来代替暴发性肝衰竭（fhf），且可以避免与慢性肝病基础上的急性肝性脑病相混淆。b型是存在明显门体分流但无内在肝病的脑病，很少见，需肝活检才可确诊。c型包括了大多数的肝性脑病，是在肝硬化或慢性肝病基础上发生的，通常也有明显的门体侧支循环，沿用的“门体分流性脑病（porto-systemicencephalopathy，pse）”基本都是此型。1.肝性脑病的发生机制肝性脑病的发病是在多种因素的影响下发生的，其机制比较复杂，因病因

2、不同而其发病机制也各不相同。目前多认为是毒物积聚和机体代谢严重紊乱协同作用所致。产生肝性脑病的病理生理基础一般认为是肝细胞功能衰竭与门腔静脉之间有自然形成或手术造成的侧支分流。主要来自肠道的许多可影响神经活性的毒性产物，未被肝脏解毒和清除，经侧支进入体循环，透过通透性改变了血-脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。肝性脑病时体内代谢紊乱是多方面的，脑病的发生可能是多种因素作用的结果，但含氮物质包括蛋白质、氨基酸、氨、硫醇的代谢障碍和抑制性神经递质的积累可能引起主要作用。糖和水、电解质代谢紊乱以及缺氧可干扰大脑的能量代谢而加重脑病。脂肪代谢异常，特别是短链脂肪酸的增多也起主要作用，此

3、外，慢性肝病患者大脑有害物质的耐受性降低也是重要因素。有关肝性脑病发病机制有许多假说，其中以氨中毒理论的研究最多，现归纳如下。1.1.氨中毒血氨主要来自肠道、肾脏和骨骼肌生成的氨，胃肠道是氨进入身体的主要通道。氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流性脑病的重要发病机制，与氨中毒有关的脑病又称为氮性脑病（nitrogeousencephalopathy）。在严重肝脏疾病时，由于氨的来源、生成和吸收增加，而清除减少，导致血氨增高，影响脑的能量代谢，神经细胞膜及递质，引起中枢神经系统功能紊乱。1.1.1.肝性脑病时血氨增高的原因血氨增高主要是由于生成过多和（或）代谢清除过少

4、。血氨生成过多可以是外源性的，也可以是内源性的。消化道出血后，停留在肠道的血液分解为氨，并非来自体外，应属于内源性，但产氨过程和摄入含氮物质相似。在肝功能衰竭时，由于胃肠蠕动和分泌减少，消化吸收功能下降，肠内菌群紊乱，其所分泌的与氨基酸代谢有关的酶和尿素酶增加，影响尿素肠肝循环，使外源性产氨增多。体内蛋白质分解占优势，使内源性产氨增多。内源性产生过多的氨，由于肝脏实质的严重损害不能充分通过鸟氨酸循环合成尿素来清除。另外，门体分流存在时，肠道的氨未经肝脏解毒而直接进入体循环，亦可使血氨增多。1.1.1.氨中毒的诱发因素（1）上消化道出血：100ml血液含蛋白质15～20mg，胃肠

5、道积血是血氨升高的重要因素。失血性低血容量导致肾前性氮质血症，使弥散至肠道的尿素增多，进而引起血氨增高。大出血时肝脏缺血，肝功能进一步下降，使尿素合成能力减弱，如果输入大量含氨的库存血，则更能增加血氨的来源。（2）低钾性碱中毒：使用排钾利尿剂、放腹水、呕吐、腹泻或进食过少等均可导致低钾血症。钾从细胞外液丢失，即可被细胞内钾移出而补充。移出的钾由细胞外液钠和氢与之交换，故使细胞外液［h＋］减少，有利于nh3通过血-脑屏障。（3）低血容量与缺氧：除上消化道出血外，大量放腹水、利尿也可由于低血容量而导致肾前性氮质血症，使血氨升高。低血容量时脑细胞缺氧，将氨合成谷氨酸和谷氨酰胺的能力下

6、降，而且对氨毒性作用的耐受性也下降。（4）高蛋白饮食：使肠内产氨增多，而肝功能衰竭时将氨合成尿素的能力减退，如存在门体静脉分流，肠道来源氨不经肝脏解毒直接进入体循环使血氨增高。（5）便秘：使含氨和其他有毒衍生物的肠内容物与结肠黏膜接触时间延长，有利于毒物吸收。（6）感染：感染促进组织分解代谢，增加血氨的生成，此外，还可由于高热、脱水、休克等造成肾前性氮质血症及缺氧。（7）其他：使用麻醉、镇痛、催眠、镇静等类药物均可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧。低血糖时，使大脑能量供应不足，导致脑内去氨活动停滞，氨的毒性增加。1.1.2.氨对中枢神经系统的毒性作用脑细胞对氨极其敏感。正常的骨

7、骼肌、肝和脑组织能摄取血中过多的氨（分别占50％、24％和7.5%），肝硬化时常因肌肉消耗而摄氨减少。由于门腔分流又使肝摄氨减少，故大脑承受较大的氨负荷。一般认为氨对大脑的毒性作用为干扰脑的能量代谢，引起高能磷酸化合物浓度降低。血氨过高可能抑制丙酮酸脱氢酶活性，从而影响乙酰辅酶a的生成，干扰脑中三羧酸循环。另一方面，氨在大脑的去毒作用中，氨与α-酮戊二酸结合成谷氨酸，谷氨酸与氨结合成谷氨酰胺，这些反应需消耗大量的辅酶、三磷腺苷、α-酮戊二酸和谷氨酸，并生成大量的谷氨酰胺。α-酮戊二酸是三羧酸