肝癌临床上几个值得注意的问题

《肝癌临床上几个值得注意的问题》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、肝癌临床上几个值得注意的问题沈锋吴孟超一、近年来与肝癌外科治疗相关的几个方面的进步（一）小肝癌的概念及其疗效既往国内一般以单个结节直径或两个结节直径之和S5cm作为标准，近年来由于新的影象学检查的敏感性大大提高，从临床角度分析5cm的肝癌已不能算小肝癌。分子病理学研究的结果也表明，多数肝癌的生物学特性似以直径3cm为界限。v3cm的小肝癌具有早期肝癌的特征，如以膨胀性生长为主，多有包膜，血管侵犯及肝内转移发生较少，DNA含量以两倍体为主，生长相对较慢等。而直径》3cm的肝癌已具有侵袭性生长，扩散的恶性生物学特性，

2、突破了“小肝癌”这一概念的生物学意义⑴。此外，由于多数肝癌为单克隆起源（约占61.9%）,两个以上结节的存在以肝内播散的可能性较大⑵。我院有176例直径今cm肝癌切除后1、3、5年生存率分别达到95.0%、91.7%和85.3%，而同期切除的大肝癌则为62.5%、42.6%和27.5%O（二）肝癌肝切除术的术式选择肝切除的趋势为由规则性肝叶切除逐渐向不规则性和局部根治性切除过渡，显著提高切除率，降低了手术死亡率，疗效与规则性肝叶切除术相仿或更好⑶。近年来的临床实践表明，除因肝功能失代偿所致肝细胞性黄疸外，部分因肝

3、门区肝癌压迫或癌栓侵犯胆道所致的梗阻性黄疸病人如无其它手术禁忌证，亦可考虑作肝癌切除和胆道癌栓取出，使黄疸消退。对于肝癌合并脾大及严重门脉高压者，如肝脏代偿功能尚可，亦可行肝癌切除合并脾切除和断流或分流术。肝切除术中癌栓的合并处理应加以重视，目前对于微小血管和胆管内的癌栓尚缺乏切实有效的方法，而在术中发现的门脉、肝外或肝内胆管主要分支的癌栓，应尽量予以吸除，可预防术后肝癌的早期复发。(三)综合治疗既往肝癌的综合治疗主要对中晚期无切除可能的肝癌而言，现今认为具有三个方面的含义，一是可切除性肝癌术前、术后的综合治疗，

4、以预防肝癌复发；二是对无法根治性切除的肝癌术后治疗，使肿瘤缩小获得二期切除或延长患者带瘤生存的时间；三是非手术患者综合治疗。合理的综合治疗其疗效显著优于单种治疗，形成了目前肝癌治疗的“多模式化”。我院对603例中晚期肝癌行外科综合治疗，方法是肝动脉结扎(HAL)+术中肝动脉栓塞(OHAE)+药物灌注泵(DDS)+放疗的四联法。结果表明治疗后获二期切除的切除率和治疗后1、3、5年生存率显著高于单一法(HAL或OHAE)o对肝切除术后患者进行免疫化学综合治疗(细胞因子+低剂量化疗)27例，术后一年复发率仅7.4%,而

5、对照组则为32.0%o术后采用DDS化疗86例，总的一年复发率为34.9%,其中肝动脉组(39例)、门静脉(26例)和肝动脉加门静脉双途径组(21例)的复发率分别为33.3%、34.6%和23.6%。非外科综合治疗适合于绝大多数肝癌患者，其中肝动脉化疗栓塞(TAE)和经皮肝穿刺无水酒精注入(PEI)应用最广。我院一组113例合并采用TAE和PEI治疗，绝大多数(91.2%)患者的肿瘤有不同程度的缩小，全组2年生存率为81.6%,其中71例单发性大肝癌经治疗后有11例肿瘤缩小行二期切除，二期切除率15.5%o二、二

6、期切除和抗复发治疗目前肝癌二期切除率报道不一，总的趋势是偏低。影响二期切除率的主要因素有以下几个方面：（1）对原先肿瘤可切除性的判断尚缺乏统一的尺度，我们认为二期切除应适用于确实无法切除的肝癌，否则以一期切除为宜；（2）综合治疗的合理应用是目前使肿瘤缩小的关键；（3）已判断为无法切除的肝癌，目前倾向于选用非手术的综合治疗。进一步提高二期切除率的关键在于新的更有效的综合治疗方法的建立。大肝癌根治性切除后5年复发率约80%，小肝癌亦达到40%~50%。术后抗复发综合治疗，复发灶的早期发现和及时处理是降低复发、提高疗效

7、的三个基本环节。综合治疗对肝癌的复发具有一定的预防作用。临床发现复发早者可在术后二个月内，高峰期为术后1~2年，而术后5年以上复发的病例比较少。因此，抗复发的措施应贯彻于围手术期及术后5年以内。再手术切除是肝癌复发治疗的首选方法⑷。对于肝功能差、病灶深藏或多个复发肝癌，可采用TAE或瘤内药物注射的方法。三、肝癌的肝移植术肝移植对肝癌治疗的适应证有所争议，大肝癌往往具有血管侵犯和远处转移，加上免疫抑制剂的应用，术后易复发，而对于小肝癌且合并严重肝硬化者，国外报道肝移植的疗效较好。Bismuth对照了肝切除和肝移植（

8、各60例）的疗效，总的3年生存率相仿（为50%和47%）,而肝移植组的3年无复发生存率显著高于切除组（为46%和27%），对小肝癌（单结节或2个结节，直径v3cm）,则肝移植效果更好。Selby等⑸］对不适合切除的各期肝癌105例施行肝移植的结果表明，总的5年生存率为36%，其中I~山期的5年生存率在52.1%以上，而IV期者则锐减为11%,亦认为肝移植适合于早期（＜2c