美国成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南

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1、2009年《美国成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南》的更新版2009年3刀26日美国AHA推出了《美国成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南》的更新版，并强调了与2005年美国心衰指南比较主要变更的部分。木文就主要更新部分作一简介，供读者参考。1心衰的分期和治疗原则该部分基本保留了2005版指南的分期原则和建议，仅在少数部分作了轻微的改动，如图1所示：心力衰竭的分期和治疗原则B期器頂性心8S病怛无心哀症状D期需要特殊干预治疗的旌治性心哀£期心礙斋危但无器頂性心朋病或心璜症状C期器质性心朋務且既往或目內有心衰症状如恿音脊一疸血压一幼脉粥禅硬化-糖尿病-MS或便用心j脏壽性跻物的恿音质心病§§性服如

2、恿者有一庄室亚购包恬LVH和低EF•无症状性為膜病如患吉自一已如的霜质性一呷吸国旌・磯劳和运幼肘劳下息发难性衮状二靜H生治心症如恿音有一尽皆采用退化药物治疗但移息状态时仍自明显心衰症状（例没部4辣干预治疗不能安金出就的患者）目标，一A務所育的治疗措施一崔台适的患者使用ACEI/ARB一左合送的恵者便用G阳滝刑机械树装宜ICD目标？一殆疗髙血压—鼓础戒烟一治疗R湘素51一銭励育规律运幼一不誡励仪酒和吸寿一控制ms笏物！对干血皆疾病或DM.选择合适的患者使用ACEITARB目床一A和B期所暂治疗黃略一梭制拈摄入一窝规用药！利尿剂、ACEI,0阻淆剂一在合适的罢吉便用蜃固1阻澤剂.ARB.

3、押蠅黄.1IJ8嚎厢醴异11J灵整目麻一直BC期所言的港疗策略.一终耒贿关怀可选择三一晚期病眉治疗一其它治疗楷施？心服移植.伶续性正性臥力药物.持绞机械悝辅恥实验性外科/葯物治疗2心衰患者最初和连续临床评估部分2009版指南作了轻微修改。这部分的修改主要是为了阐明对心衰患者功能性评估的作用，超越了NYHA分级，扩展到B型脑钠肽和NTproBNP测定在心衰患者整体评估中的应用。在最初临床评估心力衰竭患者的建议中，I类、lib类和III类建议基木保留不变，Ila类建议中的1〜8条保留不变，只有第9条作了轻微修改：测定BNP和NTproBNP冇助于评估HF诊断不确定的急诊患者。测定BNP和

4、NTproBNP对于危险分层有意义（证据级别A）,增加了脑钠肽对舒张性心衰和收缩性心衰患者在总体临床评佔屮的“警示”作用。而在随后的连续临床评估部分整体建议无明显改动。3治疗部分A期和B期患者治疗部分建议未作明显变动。3」对于C期、左室射血分数降低的患者部分，变动主要集中在三个方面：关于电机械辅助治疗（如CRT和ICD）、腓屈嗪和硝酸界山梨酯的固定剂量复方制剂对黑人的治疗、以及心衰合并房颤患者治疗方面的建议。2005年版的心衰指南在关于ICD植入适应症人群推荐方面较为啰嗦而不够清楚。指南协作组尝试简化此方而的建议，并与近期公布的同一领域的其他指南保持一致。新近临床研究实验的结果也使得

5、对脐屈嗪和硝酸杲山梨酯的固定剂量复方制剂和房颤治疗方面发生了改变。3.1」在I类建议中1〜6条未作明显改动，仅仅在第5条中关于ARB应用中去掉了旧版指南屮对具体临床药物名称的描述。旧版第7条屮关于“推荐最高阶次运动试验伴/不伴呼吸气体交换检测有助于对心衰患者推荐合适运动程度的运动计划（证据级别：C）”经修改由I类建议调整为Ila类建议的第2条。而第7条中关于“廿前或既往冇心衰表现和左室射血分数降低的非卧床患者，运动训练体力活动锻炼能改善临床状态，是一种改善临床状态的辅助治疗手段（证据级别：B）”这一部分继续保留为新版指南第7条。第8条关于ICD作为二级预防和延长生命手段的推荐保留不变

6、。新版指南对旧版指南中第9条和第10条关于ICD作为一级预防适应症推荐建议作了修改，修改后的第9条建议与AHA/ACCHeartRhythmSociety（HRS）2008年机械辅助治疗指南一，致:“对于非缺血性心肌病患者或心肌梗死后至少40天的缺血性心肌病患者，左室EFW35%,经长期最佳药物治疗NYHA心功能II级或III级，而且预期能良好生存超过1年的患者，主张将ICD作为一级预防手段降低心源性猝死，减少总体死亡率。（证据级别A）”。旧版屮第11条关于CRT治疗推荐建议“患者左室EFW35%、窦性心律、经长期最佳药物治疗NYHA心功能III级或非卧床IV级、心脏收缩不同步，打前

7、定义为QRS间期＞0.12ms,主张接受心脏同步化治疗，除非有禁忌症”，在2009新版指南屮调整为第10条，并阐明了CRT是可以冇或无ICD功能的：“患者左室EFW35%、窦性心律、经长期最佳药物治疗NYHA心功能III级或非卧床IV级、心脏收缩不同步，口前定义为QRS间期M0.12ms的患者，主张接受心脏同步化治疗（CRT）,冇或无ICD功能，除非冇禁忌症”。2009新版指南还给出了新的第12条建议：“黑人患者经包括ACERbeta阻滞剂和利床剂的最佳药