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1、成人慢性心力衰竭的诊断和治疗指南4.3.1.2.3.B■肾上腺素能受体卩FL滞剂P-受体阻滞剂主要抑制心衰患者交感神经系统的不良作用，这一作用远远超过其众所周知的负性肌力作用。心力衰竭开始时，心脏肾上腺素能作用有利于维持衰竭心脏的功能，但长期交感神经系统激活可产生有害作用，这种作用可被受体阻滞剂所阻断。交感神经激活可以通过引起外周血管收缩［247］以及影响肾钠排泄［248］而增加心室容量和血压。去甲肾上腺素可以引起心肌肥厚却限制冠状动脉向肥厚的心室壁供血，导致心肌缺血［215,249,250］o交感神经系统激活还町通过增加心
2、脏细胞的自主性、增加心脏触发激动和诱发低钾［138,251-253］而有促心律失常作用。去甲肾上腺素还可增加心率和增强其它神经体液的活性。最后，通过刺激终末分化细胞的生长和氧化应激而触发细胞死亡过程和调亡［254］o与这些有害作用有关的受体有cd、p1和B2肾上素能受体［138,215,247-254］0已经证明可有效降低慢性心衰患者死亡危险的P-受体阻滞剂有三种：比索洛尔［255］、琥珀酸美托洛尔（选择性抑制P1受体）［256］和卡维地洛（抑制cd、P1和P2受体）［263,264］。这三种药物治疗心衰的阳性结果并不能代表
3、所冇0・受体阻滞剂的冇效性，临床试验已发现布新洛尔无效而短效美托洛尔效果较差［257-259］o阶段C的心衰病人应使用上述三种药物中的一种。这三种药物的和对疗效尚不清楚，但现有的资料提示弘受体阻滞剂对生存率的影响存在差界［257］。在一个比较卡维地洛（靶剂量25mg,2次/日）和如效酒石酸美托洛尔（靶剂聚50mg,2次/日）的试验屮［259］,卡维地洛降低死亡率的效果更好。虽然上述试验屮使用的美托洛尔的剂量和成分（酒石酸美托洛尔）与通常医牛•使用的治疗心衰的美托洛尔一样，但它的剂量和成分为对照试验中可降低死亡危险的缓释美托洛
4、尔（琥珀酸美托洛尔）不同［256,260］o目前尚无靶剂量的卡维地洛优于靶剂量的缓释美托洛尔的临P-受体阻滞剂在治疗心力衰竭屮的作用已经在超过20项安慰剂对照的临床研究中证实了其疗效，心力衰竭病人总数超过20000例［72,76,255,260-265］0所有入选的病人均为已采川利尿剂和ACEI治疗，加或不加洋地黄的收缩功能不良的病人（LVEFV0.35045）。这些研究包扌舌多种类型的病人，如女性和老年人，以及多种病因和程度的左室功能不良病人。排除的病人包括收缩功能正常者、心率偏低（小于65次/分）或收缩压低于85mmHg
5、者、住院病人和IV级心力衰竭病人，这些病人没冇入选或仅占很少一部分。其中只有一项关丁•卡维地洛的试验，入选病人为心功能III・IV级没有水肿的临床稳定病人，结果显示：与症状较轻的病人-•样，卡维地洛可以降低这些病人的死亡率［263］o这些研究的临床经验显示：长期使用P-受体阻滞剂治疗可以减轻心衰症状，改善病人临床状态，提高病人的一燉状况［266-273］o另外，同ACEI一样，p-受体阻滞剂可以降低死亡的危险以及降低死亡或住院的联合终点［255,260,262,263,274］。不论病人是否有冠心病或糖尿病，不论性别和种族，
6、价受体阻滞剂治疗均可显示出这些益处。已经使用ACEI治疗的病人同样可以从（3・受体阻滞剂治疗中获益，提示联合使用两种神经体液系统阻滞剂町以取得相加的作用。病人选择所有左室收缩功能不良且病情稳定的病人均需使用P-受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受。由于％受体阻滞剂对生存率和疾病进展的有益作用，一旦诊断左室功能不全应尽早开始P-受休阻滞剂治疗。即使症状较轻或对其它治疗反应良好，P-受体阻滞剂的治疗也是非常重要的，不能因其它药物治疗而延迟卩■受体阻滞剂的使用。因此，即使治疗不能改善症状，也应当使川P-受体阻滞剂治疗以降低疾病进展、
7、临床恶化和猝死的危险[255,260,262,263,274]。当考虑加用P-受体阻滞剂治疗时，ACEI的剂量不需很人，因为人多数使用P-受体阻滞剂的临床研究中使用的ACEI的剂量不大。另外，使用小剂量ACEI加用p-受体阻滞剂治疗可明显减轻症状和降低死亡的危险，其疗效优丁单纯增加ACEI剂量，即使达到靶剂®[197,275]。对于当前或近期冇体液潴留的病人，在给予利尿剂Z前不要使用P-受体阻滞剂，因为利丿求剂可以维持体液平衡并防止使用P-受休阻滞剂引起的体液潴留的加重[276-278]o如何判断病人病情已稳定，可以开始使用
8、B■受体阻滞剂治疗呢？无论症状轻重，准备使用P-受体阻滞剂的病人不应当是住在重症监护病房，没有或仅有很少的体液潴留或容量不足的证据，近期不需要静脉使用正性肌力药物。重症病人应首先使川具它治疗心力衰竭的药物（如利尿剂），待病情稳定后再重新评价是否可以使用P-受体阻滞剂。患有气道反应性疾病或无
