老年重症医院获得性肺炎的临床特点与治疗对策

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1、老年重症医院获得性肺炎的临床特点与治疗对策【关键词】老年重症肺炎；临床特点；治疗策略老年肺炎是老年常见病、多发病之一，它具有起病隐匿、临床症状不典型、病情进展迅速,死亡率高等特点，近年來逐渐引起人们的重视。本文冋顾分析了20032007年我院ICU病房收治的153例重症老年肺炎病人的临床资料，重点分析其发病特点与诊治不足，以期提高老年肺炎的治疗水平，早期发现及控制病情的发展，最终达到降低死亡率的目的。1临床资料1.1一般资料本组153例，男96例，女57例，年龄65〜96岁。合并COPD45例，糖尿

2、病56例，脑血管病34例，术后病例37例，高血压12例。本组病例符合中华保学会关于老年肺炎的诊断标准⑴。1.2临床表现临床最为常见的症状为呼吸困难（86.8%）,其次是发热（45.2%）,且多为中等度发热,另外老年病人首发症状可能为意识障碍（33.6%）。病人多无明显咳嗽、咯痰等症状，部分病人还可表现为食欲减退、纳差、精神状态差等。体格检杏多可发现局限性湿罗音的存在，也有部分病人农现为胸腔积液、意识障碍、腹胀等。除呼吸衰竭外，约有1/3的老年病人出现单个或多个其他脏器功能障碍，出现比例由高到低依次为

3、胃肠道功能障碍（其中以消化道出血、腹胀为主耍表现）、肝脏功能损害、凝血功能障碍（严重者表现为DIC）、肾功能障碍。少数病人可出现脓毒血症表现，并迅速出现多脏器功能衰竭，此类病人多数最终死亡。1.3检验结果口细胞计数多数正常，但粒细胞分数均表现为不同程度的增高。病人可出现血小板减少、贫血、川:功酶学改变以及肌酊、尿索氮的增高。病原学检查显示，常见致病菌为革兰阴性杆菌,其发牛率rh高到低依次为鲍蔓不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌；其次是球菌感染,以耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌最为常见；真菌感染也并不少

4、见，常见口色假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌及热带念珠菌等，霉菌较为少见。1.4影像学结果病人在发病初期胸片可仅表现为纹理增强或小斑片状阴影，但入住ICU时胸片均出现了散在的片状影，部分融合成大片。1.5治疗原则在积极处理原发疾病，留取痰液涂片培养的同时，进行以下处理：①抗生素的应用。选择较为广谱，杀菌力强的药物，早期应用，其后根据痰液培养及药敏结果进一步调整。②加强局部呼吸道的处理。包括采用药物及物理方法湿化气道，改善痰液性状，使之稀薄易于排岀，同时重视通过改变体位，加强痰液的引流。清

5、醒的病人鼓励病人主动咳痰，必要时对给予一定辅助，咳痰能力差或意识障碍病人可采取被动吸痰方式。③車视胸腔积液的处理。④車视病人的营养支持治疗，如果病人无肠内营养的禁忌，对釆用肠内营养为肠外营养相结合的方式，给予适当的能量、高质量蛋白质、多种维生索的补充，此肩根据病情随吋调整营养方式、能量高低比例，必要吋可加用生长激索，加强蛋白质合成。⑤维持水、电解质及酸碱平衡。⑥维持循环稳定，保护脏器功能，积极处理已经出现的并发症。⑦针对老年病人免疫力低下的特点，可适当应川免疫增强剂。1.6结果153例中治愈65例，

6、好转51例，治疗过程中家属放弃治疗11人，死亡26例。2讨论近年来，尽管抗炎治疗及其他相关治疗手段有了较人的发展，老年肺炎也引起临床医生的广泛重视，但死亡率仍较高。木文报告的死亡病例比例还要高于其他报告，究其原因可能是本组病例均为由于病重入住ICU的重症病人，病人肺炎进一步加重，营养状态更差，同时经过一系列治疗后，病人病情变得越來越复杂，多存在混合感染，致病菌也多为耐药菌株。老年人无论解剖还是生理功能均己不同于年轻人，主要衣现在以下几个方面：①气管、支气管黏膜及黏液腺萎缩，分泌机能减退，纤毛运动减弱

7、，呼吸肌功能减弱及肺、胸丿郭弹性降低,咳嗽反射减弱导致病人咳痰减弱，痰液易于积聚。②口咽部防御机制减弱，吞咽与声门关闭动作常不协调，尤其是合并脑血管病者，极易发生返流性误吸，导致老年人口咽部寄殖菌明显增多。③免疫功能减追：60岁以后，胸腺组织萎缩，免疫细胞总数和功能下降，外周血T淋巴细胞数仅为青年人的70%〜75%,B淋巴细胞在抗原刺激下分泌特异性抗体的能力亦随年龄增长而减退(2)o④多存在基础疾病，如冠心病、糖尿病、脑血管病等，成为老年肺炎发生的危险］大I素。老年生理机能的减退决定了老年肺炎的临床

8、特点：①起病隐匿，临床症状不典型，常被原发疾病的症状所掩盖(3)。多数表现为呼吸急促、呼吸闲难，发热病例不足半数，H-多为屮等度发热，不易引起注意。病人绝大多数无明显咳嗽、咳痰的症状，但是不咳痰不等于没有痰，许多病人的呼吸困难或者意识障碍就与大量痰液积聚，导致气道阻塞有关；也有部分病人气道干燥，形成痰栓，引发呼吸困难，同时也增加了抗炎治疗的难度。②临床表现多样,可能涉及多个系统，木文病例中，近1/3的老年人仅表现为意识改变，病人萎靡不振、嗜睡、昏睡甚至昏迷，因此老年病