老年获得性肺炎的临床特点及预后分析

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1、老年获得性肺炎的临床特点及预后分析老年获得性肺炎的临床特点及预后分析【摘要】社区获得性肺炎(eommunityacquiredpneumonia,eAP)是常见的社区感染，具有很高的发病率和病死率。欧洲和北美报道的成人发病率高达0.5——1.2例次/万，在门诊治疗者的病死率为1%—5%,普通病房为5.7%—12%,而Icu患者则高达50%o在英国，每年约有25万成人患CAP,其屮约有8万3千名患者需住院治疗，病死率在6%—15%。在美国，每年约有2-3百万人患CAP,其中约有50万人需住院治疗，4万5千人

2、左右因此导致死亡，在主要致死病因屮占第6位。随着我国社会逐渐进入老龄化阶段，近儿年免疫抑制剂使用的增加、病原体的变迁以及抗生素耐药率上升等原因,0前CAP更成为是老年人病死的主耍原因之一，公共卫生负担也日益沉重，本文将对其病原学、病理生理特点、临床特点、危险因索、肺炎严重程度评估等进行如下综述。【关键词】老年人；社区获得性肺炎；危险因素1病原学特点相当一部分的学者对社区获得性肺炎的病原体做的相关研究认为,主要为细菌感染所致,多为口腔立植细菌。但随着年龄的增长,金黄色葡萄球菌和革兰阴性菌的数量开始增多，使得

3、口腔内的菌群比例发生了改变。但研究显示肺炎链球菌仍是老年CAP最常见的病原体。后依次为流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡球菌。随着近年对非典型病原体的认识及检测方法的改进，非典型病原体在CAP中的地位也逐渐凸显出来。刘又宁等在2003年一2004年对7个城市12家医院的665例CAP患者进行病原学调查，其结果显示肺炎支原体是最常见的病原体(20.7%),其后依次为肺炎链球菌(10.3%),流感嗜血杆菌(9.2%),肺炎衣原体(6.6%),肺炎克雷伯杆菌(6.1%),嗜肺军团菌(5.1%)。部分老年人存在瘫

4、痪卧床、神经系统等问题，可能存在误吸，加之老年人抵抗力减退，常为多种致病菌所致的混合感染，其屮厌氧菌占20%。2临床特点老年人合并的基础疾病较多，因原有基础疾病使活动受限如脑血管疾病患者多因长期卧床，或意识障碍，咳嗽反射减弱甚至消失，导致呼吸道引流不畅，易致坠积性肺炎；慢性呼吸系统疾病患者长期慢性的炎症破坏管壁结构，造成管壁塌陷，气道结构的改变导致天然屏障消失，使分泌物不易排出，细菌更易繁殖。所以控制基础疾病亦是减少肺炎发病率及死亡率的一项有效措施。典型的肺炎起病急骤，常伴有咳嗽、咳痰、发热、寒战、胸痛，

5、以及一些如腹泻、恶心呕吐等。而老年CAP的症状通常不典型，有吋病变广泛，临床症状却较轻，有的仅有疲乏、食欲减退、活动力降低、萎靡嗜睡、恶心呕吐、腹泻等非呼吸系统为首发表现，或者原有基础疾病不明原因加重。Fernandez等在1474例CAP患者的前瞻性研究同中，按年龄分为280岁和W80岁两组，$80岁组临床症状以精神状态改变为主，而发热、胸痛、头痛等比W80岁组要少。Janssens和Krause的Meta分析发现，出现认知障碍（谑妄）与老年CAP住院患者病死率密切相关。老年CAP并发症多，病死率高，高

6、龄、合并基础疾病、感染病原体的复杂性及耐药性使老年肺炎危险性大大增加，同时老年人机体免疫力低下，肺部血运差，病原菌不易彻底消灭，疾病不易迅速治愈,病程延长，易加重基础疾病，引发多脏器功能衰竭，形成恶性循环,使老年CAP的病死率显著增加。3严重程度评估在CAP的诊治中，最关键的一步是初始的病情严重程度的评估。准确的病情评估可以让临床医山告知病人及家属可能的临床预后，帮助临床医生决定初始的治疗决策，像最合适的治疗地点（门诊或者医院），住院治疗的强度（普通病房或者重症监护病房），抗生素使用的途径、强度、疗程二・

7、/川，医疗费用的估计。如果能正确识别患者的危险等级，就能降低住院率，减轻卫生医疗负担二・2］。cAP严重度评价指标可以根据患者就诊吋的临床特征，帮助临床医牛区分出低危和高危病人。对于低危病人无需住院，可以门诊治疗或口服药物，较静脉用药，避免过度使用广谱抗生素，从而减少多重耐药菌的产生及抗生素的附加损害，同时减少了院内细菌重复感染的风险。而高危患者亦能从接受重症监护获得益处。4危险因素：尽早识别病人的危险程度可以指导病人的管理。国外学者Baik,Almiran等做了一些有关CAP的危险因素的研究，显示，年龄

8、、吸烟、大量饮酒、肥胖、体育锻炼可能与CAP发生有关。老年人常见的慢性基础疾病也可能与CAP发生有关，如慢性阻塞性肺病、充血性心力衰竭、糖尿病、慢性肾脏疾病、肿瘤、神经系统疾病和营养不良等。其他增加死亡率因素包括：男性患者，发展性急性呼吸衰竭，严重脓毒症/感染性休克和菌血症。影响老年人CAP病死率的研究中zalacain等显示的危险因素有年龄全80岁、卧床、意识改变、呼吸频率全35次/分、入住ICU、机械通气、休克、•肾功能衰