老年病人术后认知功能障碍的诊断与研究进展

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1、老年病人术后认知功能障碍的诊断与研究进展李军、陈锋卫、黄志莲、连庆泉温州医学院附属笫二医院麻醉科，325027外科技术和麻醉管理水平的提高降低了老年病人围手术期各种并发症的发生率和死亡率,术前合并多种内科疾病的老年病人进行复杂手术的机会越来越多，手术时间也越来越长,屮枢神经功能不全即精神神经功能障碍是心脏和非心脏手术后常见的一种并发症，老年病人的发病率明显提高。F1前国内外的研究发现，老年病人术后认知功能障碍（POCD）的发病率约为6%〜46.7%,具体的研究内容大多围绕POCD包括认知功能（记忆力、注意力、理解力等）和情感障碍（焦虑、抑郁状

2、态）与麻醉和手术的关系。本文就POCD的诊断及最新研究进展及研究意义与前景介绍如下。一POCD的定义老年病人术后常出现中枢神经系统的并发症，尤其是急诊大手术后，表现为精神紊乱、焦虑、人格改变及记忆力损害。这种手术后出现的精神活动、人格、社交活动以及认知能力的变化就被统称为POCDo术后谄妄也属于POCD。谄妄常发主于术后早期，主要表现为短暂的精神和认知方而的变化，比如明显的情绪波动、认知功能损害和间隙的焦虑抑郁症等。POCD的临床表现为记忆力、注意力、语言理解能力等的损害和社交能力的降低，该综合征可以在术后数天到数周发生，可能持续长久。按照北

3、美精神障碍诊断和统计手册（DSM-IV-R）対认知障碍的分类，POCD属于轻度认知功能障碍，其特征是由-般的医疗处理引起而又不属于请妄、痴呆、遗忘等临床类型，最重耍是其诊断主耍经神经心理学试验的测试。POCD在临床上较常见，在老年病人易被谋诊为痴呆恶化。二术后认知功能障碍的诊断POCD的诊断需经神经心理学测试，评功脑功能的各个方面，如解决问题的能力、信息加工的速度、灵活性和记忆力等。目前应用最多的测试是韦氏成人智力量表（WAIS）和韦氏成人记忆量表（WMS）,前者能较全而地反映人的认知、记忆和语言功能、图形辨别、计算能力和高级神经活动功能，缺

4、点是操作复杂、费时。示者可测试各种近、远期记忆和各种感官记忆，侧重于记忆能力的评估。也有作者应用简易智能量表（2IMSE）、瑞文测验、老年画线示踪测验、卡片分类测验、字母数字符号测验、明尼苏达多项人格（MMPI）及老年抑郁量表（GDS）等。在进行测试时应注意以下几个方面。1选择测试方法时应考虑的问题1.1灵敏度理论上测试方法的灵敏度越高越好，测试的结呆应该能够检测出影响人脑功能的已知因索（如药物和年龄）的效应。早期研究中常用的韦氏成人智力量表和韦氏成人记忆最表，因重复运用时灵敏度降低，往往不能检测出术示认知功能下降或者组间的差异，因此不适合于

5、POCD的研究。1.2评估认知功能测试参数的选择一个神经心理学测试纽合由数项测试纽成，而每项测试乂包含多个参数，既有得分参数，乂有吋间参数。因此，在研究之初就有必要决定哪些参数要用来评估认知功能。和正常人样认知功能改变冇关的已知因索（如药物和年龄）与某个参数的相关性是决定其采用与否的基础。另外，用两次测试结果的相关系数来计算测试与再测试之间的可信度也很重要，可信度高提示该项测验适用于检测个体间的差界。1.3平行版本平行版本的使用是为了减少反复测试过程中的“练习效应”，某些测试法需采用多个难度和近的平行版木，且在使用屮要按照随机化的原则进行。1

6、.4封顶效应封顶效应是相对术前评分而言，与极易完成的测试任务冇关。如果一个病人术前测试很容易就得到最高分，那么术后其认知功能的下降就有可能检测不出来或者被低估，因为病人还有足够的“认知储备”。避免封顶效应的手段之一是采用要求受试者用最快速度答题，分析时要特别注意任务完成时间的相对变化。1.5情绪改变如果术后发生严重的情绪改变（包括焦虑和抑郁）可能会对神经心理学测试的结果产生不利影响，ISPOCD建议测试组合应包括相关的评估情绪改变的调查表，如老年抑郁量表、Zung抑郁量表等。1.6病人体格方而的因素感觉器官的缺陷可能严重影响手术病人的测试成绩

7、。1.7语言/文化背景的差异人多数的神经心理学测试方法是从英语国家发展来的，由于民族文化的巨大差异，有些可能并不适用于我国。另外，选择具体的测试方法时还要考虑到受试者的文化水平。2测试过程中需注意的问题2.1变异性变异性的产牛不仅与研究主体和检查者有关，还与两次测试的成绩改变有关。科学的POCD研究要求将检杳者之间和研究主体内部的变异性降到最低，因此每次测试的条件应该完全相同。术后早期，疼痛、火眠、镇痛药或镇静药的残余效应以及身体受限均会影响测试的成绩，因此当病人疼痛剧烈需给予阿片类镇痛吋不宜进行测试。2.2基准成绩基准成绩必须是病人的最佳成

8、绩，否则可能测不出认知功能的衰退。病人刚入院或手术前进行测试，町能市于疲劳或者紧张影响具测试成绩而使之不可信。基准成绩测试的最佳时机通常是术询1〜2周，即病人开始术