结核性脑膜炎临床路径

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1、结核性脑膜炎临床路径一、结核性脑膜炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为结核性脑膜炎（1CD-10：A17.801G05.003*）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-结核病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1、临床（1）病史：①针对儿童、青少年询问结核病接触史和卡介苗接种史有意义；②部分病人有新近初染或者其他脏器结核病史；③注意询问既往结核病治疗史。（2）症状及体征：有脑膜炎的临床表现和体征；2、影像学：头颅CT或MR1:脑水肿、脑室扩张、脑梗塞、脑基地池渗出物或脑实质结核灶;3、脑积液压力增高：（1）脑脊液无色或微混，毛玻璃样改变，重者为草黄色

2、；白细胞数增itii>10X106/L,以淋巴细胞和单核细胞为主；（2）蛋白增高>45mg/dL；糖V45mg/dL；氯化物降低（可能与血清氯化物降低有关）;（3）脑脊液墨汁染色和革兰氏染色阴性，未检测到肿瘤细胞；4、病原学：脑脊液分支杆菌涂片阳性或培养阳性；脑脊液PCR或结核抗体阳性，ADA增高可协助诊断。根据以上符合1、2、3、4条可确诊为结核性脑膜炎，行抗结核治疗；符合1、2、3可能为结核性脑膜炎；可试行抗结核试验治疗，进一步确诊；符合1、2条，可疑为结核性脑膜炎,尽快完善CSF和病原学检查。（三）选择治疗方案的依据根据《临床诊疗指南-结核病分册》（中华医学会编

3、著，人民卫生出版社）。1.抗结核治疗，疗程一般为12-18个月。2.初治：强化期：3个月HREZS,继续期9个月以上的HREZ;异烟月井可增加至0.5-0.6g/次，1次/日；泼尼松30-40mg/天，总使用时间3个月为宜。复治:根据用药史、药敏，选择敏感药物。3.对症治疗：高颅内压者：给予20%甘露醇125-250ml,每6-8小时一次，必要时使用甘油果糖，同时可口服醋氮酰胺0.25-0.5,3次/H,以减少脑脊液生成。持续高颅内压不能缓解时，在口服泼尼松的基础上，可静脉注地塞米松10mg/天（5-7天），或者每周2-3次椎管内注药（缓慢放脑脊液，并椎管内缓慢注入异

4、烟月井0.1,地塞米松3-5mg）1.鞘内注药指征（1）顽固性高颅内压者；（2）脑脊液蛋白定量明显增高者；脑脊髓膜炎，有早期椎管梗塞者；较重病例，伴昏迷者；肝功能异常，致使部分抗结核药物停用者；慢性、复发或者耐药者.2.脑积水治疗颅内压很高时，早期可行侧脑室穿刺置管引流术；慢性脑积水长期治疗无效者，可考虑行侧脑室分流术。（四）标准住院FI为45-90天（五）进入路径标准1•第一诊断必须符合ICD-10：A17.003G0105结核性胸膜炎疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（六）住院期间的检查项目

5、1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血沉、血糖、C反应蛋白（CRP）、腺昔脱氨酶（ADA）.血肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、凝血功能、结核抗体；（3）痰病原学检查：痰涂片找抗酸杆菌X3、痰培养分支杆菌X2；（4）PPD皮试；（5）胸部正侧位片、心电图、头颅CT或者MRI、腹部B超;（6）脑脊液检查：常规、生化、结核抗体、腺背脱氨酶（ADA）、、涂片找抗酸杆菌、培养分支杆菌、墨汁染色涂片、革兰氏细菌涂片、细胞学检查、TB-D7A噬菌体法（血性脑脊液除外）。（七）111院标准1.症状好转，体温正常；2.脑

6、脊液压力正常，脑脊液常规正常，生化正常；3.复查头颅CT或者MRI,病灶有好转；4.可耐受抗结核治疗，治疗后未观察到严重副作用。（A）变异及原因分析1.伴有影响木病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。2.脑膜炎出现严重并发症：意识改变、呼吸肌麻痹，需机械通气治疗；频繁癫痫持续发作;严重感染、严重的脑积水、脊髓空洞症、脑疝等退出本路径。3.抗结核治疗后出现严重副作用。二、结核性脑膜炎临床路径表单适用对象：第一诊断为结核性脑膜炎（ICD-10：A17.003G0105）患者姓名：性别：年龄：住院号：住惨日期：__年_月—日出院日期：_年月—日标准住

7、院日：45-90天时间住院第-3天

8、住院4-15天主要诊疗工作□询问病史及进行体格检查□初步评估病情，并签署药物治疗及检查同意书□完成病历书写□根据既往腰穿影像学结果及相关检验等结果，初步确定并实施抗结核治疗方案□完善必要检查及检验□根据检查及检验结杲，请示上级医师制定诊疗计划，并实施抗结核、对症、支持治疗等□查房，制定诊疗计划病情对症、支持治疗□根据腰穿结果，决定是否给予鞘内注药□观察抗结核药物疗效及不良反应□根据病情决定是否继续鞘内注药重点医嘱长期医嘱：□按结核性脑膜炎常规护理□一级护理口普食/流质□降颅内压治疗□腰椎穿刺术后护理临时医嘱：□急查