支气管哮喘治疗目标的临床策略

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1、支气管哮喘治疗目标的临床策略支气管哮喘治疗目标的临床策略现任解放军总医院呼吸病中心副主任，第一附属医院呼吸科主任、研究生导师，解放军医学会呼吸分会和中国医师学会呼吸分会委员。从事内科呼吸专业20多年，对内科呼吸系统的疾病具有丰富的理论基础和诊治经验。尤其是在危重病救治、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、肺部肿瘤、睡眠呼吸障碍和肺部感染性疾病的诊治方而，以及有创和无创机械通气、纤维支气管镜和肺功能测定等专科技术方面有较深的学术造诣。支气管哮喘(简称哮喘)是呼吸道慢性变应性炎症性疾患，其发病率及患病率不断上升。市于气道反应

2、性升高和接触过敏原，患者反复出现发作性喘息、胸闷、咳嗽和夜间憋醒，严重影响患者的生活质量和工作，增加医疗费用。重度或危重哮喘发作救治不当还叮引起哮喘死亡。全球哮喘防治创议(GINA)提出的哮喘防治B标为:有效控制哮喘症状并维持最轻症状，其至无任何症状;防止哮喘急性加重;尽可能使肺功能维持在接近正常水平；保持正常活动(包括运动)的能力；防止发生不可逆的气流受限;避免哮喘药物的不良反应;防止哮喘死亡，降低哮喘病死率。近年来，虽然对哮喘发病机制的认识不断深入,治疗哮喘的药物和方法不断增加,但真正能达到GINA防治目标的

3、哮喘患者，尤其是中、重度慢性持续患者并不很多。哮喘防治效果欠佳的原因主耍包括哮喘诊断不足、治疗不当和患者的依从性差。为了提高哮喘的疗效，实现GINA提出的治疗目标,必须重视哮喘的预防治疗。糖皮质激索(ICS)ICS是目前为止控制气道炎症最有效的药物，可调控靶细胞的转录,抑制多种炎性细胞的活化和炎性因了的生成与释放，减少微血管的渗漏，提高B受体的敏感性，进而预防气道的重构。可供选择的品种有丙酸倍氯米松(BDP)、布地奈德(BUD)和氟替卡松(FP),以定量气雾剂、干粉剂或溶液吸入。其中FP的局部抗炎作用最强，约相当

4、于BDP或BUD的2倍。GINA推荐的剂量分别为轻度哮喘500ug/日的BDP或等效价的其他制剂，中度哮喘500~1000ug/R,重度哮喘1000ug/Ho开始使用ICS吋,一般给予较高剂量，以求迅速控制哮喘症状,3〜6个月后可逐渐减至最低维持剂量。可按需使用短效B2受体激动剂(SABA),如每日需要量＞3次/H,说明ICS剂量不足。对季节性哮喘可在该季节到來前2周给予ICS,季节结束后停药。坚持按医嘱使用ICS和按需吸入SABA可使大多数轻、中度哮喘患者达到完全和良好控制目标。一般认为1000ug/R的BDP

5、不会出现激素的全身不良反应,但在少数患者可出现局部不良反应，如声咅嘶哑、喉部不适和口腔真菌感染等。掌握止确的吸入方法和吸后漱口有助于减少局部不良反应。ICS+长效受体激动剂(LABA)如前所述,ICS是目前为止控制气道炎症最有效的药物，而LABA则是最强的支气管扩张药。LABA可抑制肥大细胞释放组织胺等炎性介质，减少血浆渗出和抑制感觉神经兴奋而具有辅助抗炎作用。两种药物作用于哮喘发病的不同环节，具有互补的作用。此外，ICS通过增加基因转录而使B受体向上调节，防止0受体激动剂过度刺激引起的0受体失敏。由于0受体有一

6、定的储备，ICS不大可能增强LABA的支气管扩张作用,但可增加其他抗哮喘作用。LABA可通过增加细胞核内糖皮质激素受体的浓度而加强ICS抑制气道炎症的作用。因此,ICS和LABA具有和互协同和加强作用。目前临床应用的LABA包括沙美特罗和氟莫特罗。前者具有高度亲脂性，可弥散进入细胞膜，并在细胞膜内横向扩散至B2受体位置，这一过程耗时＞30分钟，故沙美特罗起效较其他B2激动剂缓慢。沙美特罗扩散到位后，其侧链与B2受体的外位点结合,使沙美特罗被I古I定，其作用吋间不受剂量的影响。氟莫特罗则具有中度亲脂性，进入细胞膜后

7、在细胞膜内形成储存池，然后不断从膜中滤出与B2受体的活性位点结合而发挥作用，给药剂量决定了作用强度和作用时间，具有长效和速效的特点。Greening等1994年进行的临床研究表明，吸入低剂量（400g/R）BDP的哮喘患者剂量增至1000Ug/日时疗效并无显著提高，而低剂量的BDP合并吸入LABA可显著改善临床症状和肺功能，首次临床证实ICS和LABA合用具有优势。Greening等的研究曾引起广泛关注，因为哮喘的本质是气道的慢性变应性炎症，当吋认为ICS是最强的控制气道炎症类药物，而LABA并无此作用，故低剂量

8、ICS疗效不佳的患者应首选增加ICS剂量。一些学者担心由于没有控制气道炎症的作用，加用吸入LABA可能与吸入SABA一样掩盖气道的慢性炎症，增加哮喘急性加重的次数和严重性。随后的研究证明，小剂量ICS,无论合并吸入沙美特罗或氟莫特罗比吸入高剂量的ICS更能减少急性加重的次数及严重性;吸入小剂量ICS与LABA和吸入高剂量ICS一样能显著减少哮喘患者诱导痰中的嗜酸粒细胞数量