万云波-社区糖尿病流程

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1、浅述社区2型糖尿病患者健康管理初诊流程峨眉山市社区卫生服务中心万云波目的评估分类处理注意事项目的社区2型糖尿病患者健康管理初诊流程图适用对象是第一次来社区卫生服务机构接受服务的居民。目的是对居民进行筛查，及时发现患者以及将已经确诊的患者纳入病例管理。流程图说明本流程图以不同颜色表示对患者的处理方式绿色为所有适用对象均应完成的内容黄色表示对患者应在社区卫生服务机构中处理，但需社区医生对其给与额外的关注。红色表示患者病情较为危急，须引起高度注意，应该立即转诊。评估无论是否患有糖尿病，对第一次前来社区卫生服务机构接受服务

2、的居民应进行较全面检查，均应建议检查空腹血糖并进行较全面评估。评估的主要步骤包括测量空腹血糖、血压，评估是否存在需要转诊的危急症状、体征。如不需转诊，则对居民进行分类。评估检查居民是否存在危险情况患者有意识改变吗？当出现意识模糊、谵妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患者是否心慌、出汗？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有持续性心动过速（心率超过100次/分）？是否发烧，体温超过39°C？是否有其他的突发异常？是否处于妊娠或哺乳期？应急处理后立即转诊测量血糖、血压建议所有一

3、年内未监测过血糖的35岁以上居民接受血糖检测；同时测量血压。若有条件，建议所有一年内未监测过血糖的居民测量血糖。根据血糖和血压结果进行判断检查血糖：空腹或随机血糖●如果血糖>16.7mmol/L怀疑酮症酸中毒，血糖<2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊。检查血压●如果收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg，怀疑高血压危象，应紧急处理后立即转诊糖尿病患者的理想血压应控制在<130/80mmHg如果首次发现患者的收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥80mmHg，应建议患者去上级医院确诊高血

4、压，同时纳入高血压病例管理。如果2.8mmol/L<血糖<16.7mmol/L且收缩压<180mmHg且舒张压<110mmHg,继续以下步骤评估无危及生命情况评估步骤●询问是否曾确诊过2型糖尿病既往无2型糖尿病——根据此次结果评估既往患2型糖尿病——为患者建立健康档案分类既往未被确诊为2型糖尿病居民血糖值正常血糖值高于正常——OGTT——再次评估既往曾被确诊为2型糖尿病居民1血糖控制满意（空腹血糖<7.0mmol/L），无其他异常患者病情平稳，血糖控制满意，没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出

5、现。2血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L），无其他异常患者没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现，没有创伤、急性感染等情况下，出现血糖控制不满意分类3存在无法耐受的药物不良反应无论患者血糖控制情况如何，根据患者用药情况，出现与目前所用降糖药物相关的不良反应4有新的并发症出现或并发症出现异常无论患者血糖控制情况如何，患者原有并发症加重或出现新的并发症。处理既往无2型糖尿病此次血糖值正常1若血糖2.8mmol/l<空腹血糖<6.1mmol/l,建议每年监测1次血糖,询问居民的生活方式,进

6、行有针对性健康教育.对于45岁以上的建议进入社区中老年健康管理.2若空腹血糖6.1mmol/l~7.0mmol/l(空腹血糖受损IFG),告知居民患糖尿病的危险性较高,加强不良生活方式的改进,3个月随访.询问居民的生活方式,进行有针对性健康教育.对于45岁以上的建议进入社区中老年健康管理.3针对此次就诊问题,如符合其他疾病管理规范,纳入管理;若没有,按常规诊疗方式处理.处理此次血糖值高于正常1去除可能引起血糖升高原因后,复查血糖或OGTT试验,若未被确诊为糖尿病,3个月复查1次血糖.询问居民的生活方式,进行有针对性

7、健康教育.对于45岁以上的建议进入社区中老年健康管理.2若已确诊为糖尿病,将患者纳入社区糖尿病病例管理.3针对此次就诊问题,如符合其他疾病管理规范,纳入管理;若没有,按常规诊疗方式处理处理既往被确诊2型糖尿病此次血糖控制满意,无其他异常——继续原方案治疗，1月随访此次血糖控制不满意,无其他异常询问患者是否按照医生要求规律服药——2周随访出现难以耐受的药物不良反应——调整药物，2周随访若有新的并发症出现或并发症出现异常——转诊，并在2周内随访，待转回后按上一级医生治疗意见进行病例管理若血糖控制差的原因难以解释，则建议

8、并协助患者向上级医院转诊，2周内随访注意事项制订个体化治疗目标；根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导；如果有条件，要求患者在家进行自我血糖监测，并教给患者如何操作、结果判断以及需要采取的紧急措施；告诉患者有规律进行体育锻炼的重要性；告诉患者糖尿病并发症的危险性，特别时足部护理的重要性；教给患者何时应该马上复诊；如有必要，建议患者到上级医院检查。确定下次随