社区糖尿病流程管理的探讨

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1、社区糖尿病流程管理的探讨李萍1姜明云2（1云南昆明五平区人民医院平山社区卫生服务中心云南昆明650031）（2云南昆明市延安医院云南昆明650051）【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2010）07-041-02【摘要】糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。为此，我们在社区健康教育这一重要场地，通过社IX医牛.有计划、有目的的教育过程，以社区现患病例的个案管理为主要手段，按流程管理，通过有效合理的随访制度的建立，密切医患关系，提高治疗的依从性，进而提高控制率，从而达到提高患者的生

2、活质量和水平，避免并发症发生，降低医疗费用的目的。【关键词】社区糖尿病流程管理1一般资料我们社区卫生服务中心从2006年1月至2009年12月，对辖区已确诊的153位糖尿病患者纳入慢病管理，并进行跟踪随访，其中男性45位，女性108位，年龄最大的87岁，最小的42岁，注射胰岛素的31位，我社区纳入慢病管理的患者都属于II型糖尿病患者。2评估2.1病因及危险因素评估2.1.1遗传因素此病有遗传易感性。2.1.2年龄人口老龄化。2.1.3不良的生活方式不合理膳食、静坐生活方式、中心性肥胖。2.1.4生物和化学因素病毒感染。2.2健康问题的评估2.2.1询问并记录最近一次各项检查

3、结果。2.2.2—般体格检查身高、体重、心率、脉搏、呼吸、血压。2.2.3常见健康问题典型的三多一少症状：多饮、多尿、多食和体重减轻。2.2.4其它健康问题皮肤瘙痒、视力模糊、便秘、腹泻可交替出现。2.3分型I型糖尿病：胰岛素绝对不足。II型糖尿病：胰岛素分泌不足。我社区的153位糖尿病病例中都属于II型糖尿病。2.4急性并发症糖尿病低血糖症：是最常见的急性并发症。糖尿病酮症酸中毒：是糖尿病的一种严重急性并发症。2.5慢性并发症大血管病变、微血管病变、糖尿病肾病、糖尿病足等。3分类3.1监测血糖分控制满意和控制不满意两人类。3.1.1血糖控制满意空腹血糖小于7mmol/L或

4、随机血糖小于ll.lmmol/Lo1个月内随访。3.1.2血糖控制不满意空腹血糖大于、等于7mmol/L或随机血糖大于、等于ll.lmmol/L。若血糖高于正常，须查找血糖异常原因，两周内随诊。出现药物毒副作用，须及吋调整药物，两周内随访。新出现并发症或并发症出现异常，须转诊至上级医院，待病情稳定后社区医生根据上级医生建议治疗，两周随诊。3.2有无意识障碍是否有意识模糊、昏迷、心悸、出汗、恶心、呕吐、口渴、多尿、呼气有铜臭味。若出现以上情况之一或不能处理的，须在紧急处理后立即转诊。一周内随访。4健康教育4.1社区对高危人群的健康教育4.1.1群体干预通过社区宣传和周期性体检

5、，提高高危人群识别自身危险因素的能力及对危险因素的认知、改变不良行为和生活4惯。4.1.2个体干预利用诊疗及访视，给予个体化的生活行为指导，监测血糖，制定随访吋间。4.2生活方式指导4.2.1饮食指导强调合理饮食，制定出各个人每天所需要的总热卡、指导他们正确估算能量的方法。4.2.2运动指导运动治疗吋要对健康状况做评估，运动吋要注意足部护理，避免脱水及低血糖的发生、代谢控制很差时停止运动，运动宜在餐后1小吋进行。4.3药物治疗强调早期、长期、综合、个体化的治疗原则。须在医生指导下合理用药。4.4相关指标监测加强血糖、血压、血脂等相关指标的监测，及时发现并发症。4.5消除不良

6、心态患者易产生焦虑、抑郁等不良情绪，对治疗疾病缺乏信心，此时，社区医生砬耐心向患者及家属进行心理疏导，帮助患者接受现实、积极配合治疗。4.6糖尿病知识教育在社区定期举办“糖尿病知识”讲座，冇针对性的给予指导，并安排和告知下次随访吋间。5评价在管理的153位糖尿病患者中，通过流程管理及健康教育，28例空腹血糖在9-llmmol/L之间，经过调整饮食及药物，使血糖控制在7-8mmol/L之间，5例空腹血糖在18.7mmol/L以上，同时伴有不同程度的心悸、出汗、恶心、呕吐、口渴、多尿等症，我们给予了及时安排住院治疗，2例出现心慌、出汗不适，测随机血糖分别是4.9mmol/L及5

7、.8mmol/L，经过及吋处理后病人很快恢复正常。1例出现烦渴、多饮、乏力，过去没有发现有糖尿病，立即测随机血糖18.3mmol/L，尿糖，及吋给予安排住院治疗，出院后随访，每天口服诺和龙片，现病情稳定,其余病例病情一直比较稳定。6体会面对日益扩人的糖尿病患者，在社区开展糖尿病病例流程管理是一项比较实用有效的方式，它能使我们奋利于监测，更好的掌握居民人群患糖尿病的情况，作为社区的医务工作者，我们深感责任重大。我们将在社区居民人群的糖尿病普査上加大力度，建立较详细的病人档案,对高危人群制定较完善的监控方案，使社区糖尿