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1、浅谈脑卒中患者平衡功能损伤相关因素一般认为，保持人体平衡共有三环节，即感觉输入、中枢整合和运动控制。此外，前庭系统、视觉调节系统、身体本体感觉系统、大脑平衡反射调节、小脑共济协调系统及肌群的力量也参与了人体平衡的维持。人体平衡的维持取决于正常的肌张力、适当的感觉输入、大脑的整合作用、交互神经或抑制骨骼肌系统［1］。平衡功能受前庭、视觉、本体觉（关节、肌肉皮肤的传入信息）的调节，而正常的神经、肌肉和骨关节是维持站立平衡的基本保稳定的站立平衡，除要有稳定的平衡感觉外，还必须有兴奋的躯干肌及下肢的肌力和肌张力［2］。脑卒中患者的高位中枢由于病变而失去了对低位中枢的控制,患者的运动、感觉传导通路
2、发生障碍，常出现平衡反射功能失调、躯体本体感觉功能障碍、肌肉力量、张力及肌群间相互协调收缩能力丧失等影响身体平衡功能的可能因素,特别是偏瘫侧下肢的肌力降低明显影响患者运动功能、平衡、步行速度的恢复［3］。□1视觉、本体感觉及前庭系统对平衡功能的影响人体对平衡的控制依赖于视觉、本体感觉和前庭觉之间信息的相互作用。视觉和本体觉对平衡的控制在睁眼时起主导作用，前庭觉则在闭眼时起重要作用［4］。如果躯体感受到干扰和破坏时，身体直立的平衡主要通过视觉系统来维持。人站在固定的支撑面上时，足底皮肤的触觉、压力觉和踝关节的本体感觉输入起主导作用。如果失去了对支持面情况的感受,姿势的稳定性就会受影响，需要
3、其他感觉特别是视觉系统的输入。脑卒中患者不能很好地控制自身姿势和运动模式，感觉输入减少是其中的主要原因之一。有研究表明，在平衡功能方面，运动控制能力与本体感觉呈正相关[5]oDiFabio等[6]对有平衡障碍的偏瘫患者给予不同感觉输入后，发现他们维持站立的时间也不同，失去本体感觉反馈后,站立时间缩短，若再失去视觉反馈后，则站立时间进一步缩短。这提示偏瘫患者确实存在感觉与运动联系的障碍。前庭系的主要功能是感受头部的运动和空间位置，保持头颈在运动中固有的姿势。通过前庭■眼，前庭■脊髓和前庭■皮层反射来调节姿态，维持身体平衡，协调眼球运动。研究显示前庭系统可能在维持平衡中所起的作用最大，本体感
4、觉系统则可能在维持平衡中所起的作用最小,视觉与本体感觉联合作用占44.4%,故前庭系统作用最大，占55.6%[7]o前庭刺激可以影响空间形态知觉,用于姿势的调整，特别是对于右侧大脑半球损伤的偏瘫患者;前庭热刺激有助于减轻左侧偏瘫患者的姿势偏移[8]o另外脑卒中患者长期卧床和前庭刺激少也会影响患者平衡功能。口2卒中后躯干控制能力下降对平衡功能的影响躯干作为身体的中心，是肢体活动和调节重心的基础。肢体活动需要和躯干组合完成［9］,躯干控制能力对下肢的灵活性很重要。目前,国内外许多研究显示躯干控制能力和平衡能力有关［1072］,当身体受到外力作用或自身发生改变需要调整重新达到平衡时，是通过躯干
5、侧屈肌、腹肌、腰肌的快
6、=
7、速反应性收缩来实现的。躯干控制需由脊柱、韧带、躯干肌群之间精确的协调配合。脑卒中后躯干控制能力下降,导致上下肢控制力下降，影响踝、體和跨步反射，继而影响平衡功能。可表现为躯干重心向健侧偏移，改变了身体的稳定极限，所以无法维持对正常姿势的控制和重心的合理分布，从而影响了平衡功能。在临床治疗过程中发现，患侧躯干后旋或侧屈时,患侧骨盆后倾并上提、呈髓伸及内收内旋、膝伸、足跖屈内翻的异常运动模式，从而下肢不能有效活动，说明躯干侧方运动和旋转运动与下肢有关［13~14］。而控制骨盆后倾可以抑制下肢伸肌运动模式，诱发出正确步态，控制患者躯干关键点,阻止异常肌张力和异常运动
8、，诱导下肢正常运动［15］o这些都说明躯干控制对站立平衡的影响。口3卒中后下肢肌肉力量下降对平衡功能的影响随着对脑卒中平衡功能障碍认识和治疗方法研究的深入,近年来，一些学者［16-17］利用现代生物力学和运动学的知识,有选择地训练患者某些特定的肌肉或部位，来达到提高偏瘫患者平衡功能的目的，取得了良好的疗效。同时，相关的研究指出［16-21］,躯干和下肢的肌肉力量与脑卒中患者的平衡和步行功能密切相关。瓮长水［20］在评测了下肢髓屈曲、膝伸展和踝背曲3个动作的肌力后,认为其中股四头肌对患者的平衡功能影响较为显著。韻外展肌群主要包括臀中肌、臀小肌、阔筋膜张肌等，在静态单足站立和行走时均需承担沉
9、重的负荷,其肌力的大小对站立及行走功能至关重要。脑卒中偏瘫患者的髓外展肌的肌力与控制能力均较正常人低下，由此带来如下的问题:①在站立时，由于患侧下肢承重能力差，导致重心偏向健侧;②在步行中，当重心由健侧转移到患侧时,由于患侧的韻外展肌的控制差,可能使重心过分偏移向患侧，而使患者向患侧跌倒;③在患侧支撑期时，因患侧髓外展肌的控制能力差，导致骨盆在额状面上向健侧过度倾斜，进而也可能导致患者向患侧侧摔;④患者因担心侧摔，步行中重心向患侧转
