重度颅脑损伤lund概念与临床ppt课件

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1、“隆德”概念与脑保护青田县人民医院刘泽洪隆德概念（Lundconcept）瑞典的隆德大学医院，针对于颅脑创伤提出了一种全新的治疗概念，又称“隆德概念”以控制脑容量为目标，增加经毛细血管的水吸收：进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targetedtherapyofincreasedICP）。瑞典隆德大学医院神经外科的NordstromCH.和麻醉ICU的GrandePO.两位医生1990年共同创立的。重型颅脑损伤的救治是一个世界性难题，其死亡率高达30%-40%。全球性的共识清除颅内占位性病灶(颅内血肿

2、、脑挫裂伤病灶)控制性通气，保证供氧维持循环功能稳定，保证脑血供脑脊液引流，降低颅内压亚低温，脱水治疗对颅脑创伤的重要认识进展性疾病（adevelopingdisease）受损的大脑对二次损伤极度敏感（verysensitivetosecondarydamage）血脑屏障的破坏（disturbedblood-brainbarrier）脑血管自动调节功能的障碍（impairedautoregulation）颅高压的治疗1、控制颅内高压为靶目标性的治疗（ICP-targeted）：控制性的过度通气，以及高渗性脱水治疗

3、2、维持脑灌注压/脑血流量为靶目标性的治疗（CPP/CBFtargeted）：其治疗内容有药物性提升血压增加CPP，以期改善CBF。隆德概念（Lundconcept）以控制脑容量为目标，进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targetedtherapyofincreasedICP）。隆德概念以提高脑灌注压为靶目标治疗方法，多数通过使用血管活性药物来升高血压，甚至有一些极端的观点认为脑的灌注压越高越好（以美国为主导的）。瑞典提出了另一种治疗方法，认为脑的灌注压并非越高越好，脑的灌注压越高，水肿越重，因此他

4、们提出一种以控制脑容量为手段，进而控制颅内压的方法，简称“隆德概念”。治疗结果比较美国在2003年重型脑创伤的病死率仍然高达20％～30％。同期瑞典瑞典采用隆德概念治疗后的病死率由20世纪80年代的50％下降到8％。脑容量的生理性调节毛细血管的液体交换为主要的调节机制；血脑屏障（Bloodbrainbarrier,BBB.）。脑组织自身的容量调节，如脑积液（Cerebrospinalfluid,CSF.）的生理调节、颅内脑血流量及脑血容量的动态调节。正常的血脑屏障血脑屏障的示意图血脑屏障的通透性表1：不同溶质的血

5、脑屏障的有效通透面积及交换半衰期溶质BBB的有效通透面积（PS）交换半衰期（t1/2）菊花粉0.0000460hr依地酸0.00038hr庶糖0.00046hr甘露醇0.0012.3hr尿素0.0062392min甘油0.036min安替比林0.80.7minCl-0.0012.3hrNa+0.00241hrK+0.00915min白蛋白1.510-6水0.651.75脑细胞的能量代谢及其生理正常脑生理对氧和葡萄糖需要量大贮能能力低对血流依赖性强缺血耐受时间仅几分钟119/189脑组织的生理特点高代谢，氧耗

6、量大脑重量占体重2%、脑血流量占心输出量的15%~20%耗氧量占全身20~25%、葡萄糖消耗占65%低储备,对缺氧耐受性差血流中断10~15秒，大脑缺氧而昏迷血流中断20秒，自发和诱发电活动停止，泵衰竭1~2分钟后，大脑葡萄糖和糖原储备耗尽4~5分，ATP耗竭——极限?!全脑缺血5~7分钟，发生不可逆性损害脑损伤病变分区坏死核心区（（Centralcore）：该区域的血供急剧减少，导致细胞的能量衰竭细胞膜泵衰竭、脑电活动消失。半暗区(Penumbrazone)：该区域的血供不足于维持正常的细胞功能、神经传导，但仍

7、可维持跨膜的静息电位。脑损伤的核心坏死区与半暗区脑氧代谢率（Cerebralmetabolicrateofoxygen,CMRO2）CMRO2=(Ccap–Cmit)/RCcap:毛细血管的O2浓度Cmit:脑细胞线粒体的O2浓度R：毛细血管与细胞之间的距离(50m)CMRO2=ECBFE：氧净摄取分数(thenetoxygenextractionfraction)脑容量的调节Vtotal=Vblood+Vbrain+Vcsf5%85%10%脑创伤后脑容量的调节Vtotal=Vbrain+Vblood+Vc

8、ef+VmassleisionICP↑脑血流减少、脑缺血。颅内压容积代偿当颅内占位性病变时，随着病变的缓慢增长，可以长期不出现颅内压增高症状，一旦由于颅内压代偿功能失调，则病情将迅速发展，往往在短期内即出现颅内高压危象或脑疝。颅内体积/压力关系曲线脑容量的调节经血脑屏障的水转运：脑灌注压（CPP）对脑容量的影响极小，脑毛细血管压力与脑血流量具有严密的生理自动调节；血脑屏障