左上腹痛,急腹症？

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1、案例分析左上腹剧烈疼痛1天，胸、腹透视正常——急腹症？肺炎？左上腹剧烈疼痛1天，胸、腹透视正常——急腹症？肺炎？患者女性，54岁主诉：腹痛1天加重1小时现病史：患者于入院前1天于卧位休息中，突发左上腹疼痛，持续性隐痛，阵发性加剧，疼痛加剧时呈刀割样，每次持续10到20分钟。来诊后不能平卧，卧位疼痛加剧。无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无寒战，无咳嗽咳痰，无喘憋，无呼吸困难，无心悸，无头晕头痛，无抽搐及意识障碍。既往史：2型糖尿病8年。查体T37.4°CP113次/分R18次/分BP110/70mmHg神志清，精神差，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

2、心音有力，律齐，心率113次/分。腹软，上腹固定压痛。以左上腹为主，肾区叩击痛，肠鸣音正常。四肢肌张力正常。病理反射未引出。腹痛原因待查输尿管结石？脾梗死？其他急腹症？其他系统疾病？辅助检查1.血常规：WBC18.7*109；RBC4.75*1012；HGB143g/L;PLT312*109;N77.7%。2.ECG：窦速。3.超声：胆总管略宽；肝回声正常（轻度脂肪肝）；泌尿系超声未见异常。4.腹透无异常。5.胸透：右肺下野可见部分粘连；左肺多方位观察，未见积液及其他异常。6.尿常规：白细胞+葡萄糖3+白细胞镜检：150个/HP初步诊断如何全面考虑?了解腹痛的发生机制，有

3、助于判断腹痛的原因腹痛的发生机制1.内脏性腹痛：由于腹内某一器官的痛觉信号由交感神经传入脊髓引起，其疼痛特点为：a.疼痛部位不确切，接近腹中线b.疼痛感觉模糊，多为痉挛不适、钝痛灼痛c.常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。腹痛的发生机制2.躯体性疼痛：指痛觉信号经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤所引起。特点：a.定位准确，可在腹部一侧b.程度剧烈而持续c.可有局部腹肌强直d.腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。腹痛的发生机制3.牵涉痛：内脏性疼痛牵涉到身体的体表部位，内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，一起该节段支配的体表部位的疼痛。特点:定位明确，疼痛剧烈

4、，有压痛、肌紧张及感觉过敏等。诊断要考虑双向因素1.疾病本身因素（急性腹痛常见原因）1）腹腔器官的急性炎症：急性胃炎急性肠炎急性胆囊炎2）空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻泌尿系统结石3）脏器扭转或破裂：肠扭转肠绞窄胃肠穿孔脾破裂大网膜扭转异位妊娠4）腹膜炎症:多有胃肠穿孔引起少部分有自发性腹膜炎5）腹腔内血管阻塞:缺血性肠病门静脉血栓夹层腹主动脉瘤6）胸腔疾病所至的腹部疼痛:肺炎肺梗死心绞痛心肌梗死胸膜炎食管裂孔疝急性心包炎胸椎结核7）全身性疾病所致的腹痛:腹型过敏性紫癜糖尿病酸中毒尿毒症血卟啉病2.医者、检查者及技术等因素主要疾病鉴别要点1.缺血性肠病：腹痛重，体征轻，弥漫性

5、疼痛，很少出现局限性，且伴有麻痹性肠梗阻的特点。2.肺栓塞、脾栓塞:胸痛症状先出现，血象可基本正常，发热在胸痛后出现，多见于胸痛出现后1-2天。3.夹层主动脉瘤：急起撕裂样剧痛，伴虚脱表现，血压下降不明显甚至上升，两侧肢体动脉血压明显不相等等症状。基本检查未见明显异常胸部透视——仅右肺下野可见部分粘连，左侧肺多角度观察未见明显异常。肝胆、泌尿超声等——初步排除肝胆、泌尿疾病腹部透视正常——可初步排除膈疝，肠穿孔等ECG正常——可初步排除心肌梗死等心脏病变如何进一步检查？病人腹部疼痛剧烈，不能平卧，而基本检查均未见明显异常.如何重新调整思路？到底忽视了哪些问题？是对病因考虑

6、不够充分，还是检查不够彻底？急性左上腹剧烈疼痛基本检查几乎无异常如何考虑？如何进一步检查？检查手段的简要分析1.透视：优点：可多方位观察;操作方便，费用低，可立刻得出结论。缺点：影响对比度及清晰度差，难以观察密度差别小的病变以及密度与厚度较大的部位，如头颅、脊柱、骨盆等。胸透不易发现细微病变，仅作为胸部摄片的补充检查。死角多、局限性大、主观性大。2.X线片：不能区分病变是在肺部还是在胸膜。急性炎症在X线片上难以显示。3.CT：肺部组织复杂，用CT对于含气的肺组织、肺间质、软组织、血管、胸膜、肋骨、心脏、心包等均有较高的识别率。注：当胸膜无积液仅有炎症时胸片、CT均可无异常

7、。透视、胸片易留死角1.脊柱旁2.心影后3.纵隔内4.肋膈角(后肋膈角靠近脊柱)5.肺尖6.被锁骨遮挡处注：X线片前弓位——站立后倾，主要用于显示肺尖部及与锁骨、肋骨重叠的病变。接下来应用何手段进行检查？进一步检查全面综合分析后，对该病人进行了胸腹部CT扫描，结果显示：两肺均可见部分斑片状影，右侧肺有部分胸膜肥厚和粘连，左肺在脊柱左前方可见少量积液。胸部CT胸CT诊断双肺肺炎左侧胸膜炎左侧胸腔积液(少量)尿路感染胸膜炎主要症状鉴别特点1.尖锐痛：腹痛很少为尖锐痛，而胸膜痛常为锐利痛。2.胸膜痛患者常可指出确切部位，而缺血性痛多