山东省工伤职工劳动能力鉴定-莱芜市人力资源和社

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1、劳动能力鉴定申请表用人单位名称：被鉴定人姓名：莱芜市劳动能力鉴定委员会亲爱的朋友:对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。（联系电话：6218367）温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，一般需提交以下材料:1、单位或个人劳动能力鉴定书面申请;2、《劳动能力鉴定申请表》；3、《工伤认定决定书》原件和复印件；4、有效的诊断证明，按《医疗机构病历管理规定》复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料;5、职工的居民

2、身份证复印件;6、申报材料清单7、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。［详细说明请登录莱芜市人力资源社会保障局网站f办事指南f工伤一•工伤申请劳动能力鉴定须知及文书格式（新）］注：申请再次鉴定的，请拨打电话：0531-12333咨询注意事项：1、填表请用钢笔、签字笔；字迹工整。2、请准确填写各项信息。3、如有疑问请咨询有关工作人员。劳动能力鉴定申请表工伤职工信息栏工伤职工姓名：一寸近期免冠彩色照片认定工伤决定书编号：证件类型（请在□内打"，单项选择）居民身份证口其他口身份证件号码口□□□□□□□□□□□□□□□□□联系电话（必填一项人

3、（手机）（手机二）联系地址：邮编□□匚1□□口用人单息栏用人单位名称：用人单位联系人：联系电话：（必填一项）：（手机）（手机二）联系地址：邮编□□□□□□申报事项信息栏申请类型选择（请在□内打"，单项选择）：□初次鉴定□复查鉴定申请事项选择（请在□内打V,多项选择）：□劳动功能障碍程度□生活自理障碍程度□配置辅具确认，申请配置项目□其他：申请主体（请在□内打单项选择）：□1、用人单位口2、工伤职工或者其近亲属口3、社会保险经办机构职工本人签名：年月日单位盖章：年月日劳动能力鉴定专家评审表编号:被鉴定人姓名身份证号码伤情记录：（病史描述，

4、申请人填写）伤情介绍：（专家组现场检查的具体情况，包括伤残部位、器官功能障碍程度、诊断情况等〉鉴定依据：《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014〉国家标准中（级别条款、晋级原则等〉专家组意见：1、劳动功能障碍程度经鉴定符合伤残2、生活自理障碍程度经鉴定符合a）□进食；b）□翻身；d）□穿衣、洗漱；e）□自主行动。3、其他：O级；•9C）□大、小便；鉴定专家签名:专家1：专家3：专家5：•9•O专家2：专家4：••年月日劳动能力鉴定委员会结论：经审定，符合：1、劳动功能障碍程度2、生活自理障碍程度级伤残；O审

5、核人签名（印章）年月日