山东省工伤职工劳动能力鉴定-莱芜市人力资源和社

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1、劳动能力鉴定申请表用人单位名称:被鉴定人姓名:莱芜市劳动能力鉴定委员会亲爱的朋友:对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问,我们将竭诚为您服务,祝您早日康复!为使您能够顺利进行劳动能力鉴定,请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题,请随时与工伤保险服务人员联系。(联系电话:6218367)温馨提示:提出劳动能力鉴定申请,一般需提交以下材料:1、单位或个人劳动能力鉴定书面申请;2、《劳动能力鉴定申请表》;3、《工伤认定决定书》原件和复印件;4、有效的诊断证明,按《医疗机构病历管理规定》复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料;5、职工的居民

2、身份证复印件;6、申报材料清单7、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。[详细说明请登录莱芜市人力资源社会保障局网站f办事指南f工伤一•工伤申请劳动能力鉴定须知及文书格式(新)]注:申请再次鉴定的,请拨打电话:0531-12333咨询注意事项:1、填表请用钢笔、签字笔;字迹工整。2、请准确填写各项信息。3、如有疑问请咨询有关工作人员。劳动能力鉴定申请表工伤职工信息栏工伤职工姓名:一寸近期免冠彩色照片认定工伤决定书编号:证件类型(请在□内打",单项选择)居民身份证口其他口身份证件号码口□□□□□□□□□□□□□□□□□联系电话(必填一项人

3、(手机)(手机二)联系地址:邮编□□匚1□□口用人单息栏用人单位名称:用人单位联系人:联系电话:(必填一项):(手机)(手机二)联系地址:邮编□□□□□□申报事项信息栏申请类型选择(请在□内打",单项选择):□初次鉴定□复查鉴定申请事项选择(请在□内打V,多项选择):□劳动功能障碍程度□生活自理障碍程度□配置辅具确认,申请配置项目□其他:申请主体(请在□内打单项选择):□1、用人单位口2、工伤职工或者其近亲属口3、社会保险经办机构职工本人签名:年月日单位盖章:年月日劳动能力鉴定专家评审表编号:被鉴定人姓名身份证号码伤情记录:(病史描述,

4、申请人填写)伤情介绍:(专家组现场检查的具体情况,包括伤残部位、器官功能障碍程度、诊断情况等〉鉴定依据:《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2014〉国家标准中(级别条款、晋级原则等〉专家组意见:1、劳动功能障碍程度经鉴定符合伤残2、生活自理障碍程度经鉴定符合a)□进食;b)□翻身;d)□穿衣、洗漱;e)□自主行动。3、其他:O级;•9C)□大、小便;鉴定专家签名:专家1:专家3:专家5:•9•O专家2:专家4:••年月日劳动能力鉴定委员会结论:经审定,符合:1、劳动功能障碍程度2、生活自理障碍程度级伤残;O审

5、核人签名(印章)年月日

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