断 路 安 全 作 业 证 (2)(2页)

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1、断路安全作业证DLZ第号申请车间作业单位断路原因有效期限年月日时分至年月日时分可能涉及的物质□氯气□氢气□烧碱□氯化氢□盐酸□次氯酸钠□电石□乙炔□氯乙烯□光气□CO□甲苯□硝酸□硫酸□MNT□DNT□MTD□OTD□ODCB□TDI□乙二醇□甲醇□双氧水□氮气□蒸汽□其他：可能存在的危害□爆炸□火灾□灼伤□烫伤□机械伤害□中毒□辐射□触电□泄漏□窒息□坠落□落物□掩埋□噪声□其他：断路位置示意图安全措施□设置栏杆□断路标识□围栏□警告牌□红灯□其他安全措施：作业点负责人本人已确认本作业证符合公司

2、断路安全管理规定的要求，同时检查过现场，因此我同意作业。作业点负责人：年月日时分安全员本人已确认本作业证符合公司断路安全管理规定的要求，同时检查过现场，因此我同意作业。安全员：年月日时分车间主任本人已确认本作业证符合公司断路安全管理规定的要求，同时检查过现场，因此我同意作业。车间主任：年月日时分消防队本人已确认本作业证符合公司断路安全管理规定的要求，同时检查过现场，因此我同意作业。消防队：年月日时分断路结束完工验收项目负责人：年月日时分消防队：年月日时分福建省丝丝丝股份有限公司HSE部