颅内动脉瘤的治疗与护理——第四军医大学唐都医院功能神经外科王学廉

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1、颅内动脉瘤的治疗与护理第四军医大学唐都医院功能神经外科王学廉颅内动脉瘤?脑血管局部薄弱而形成的瘤样突起，宛如血管上吹出一个小的气球，它是一种血管病，并非良性或者恶性的实体肿瘤动脉瘤是如何形成的脑动脉管壁厚度为身体其他部位同管径动脉的1／2，血管周围缺乏组织支持，但接受的血流量大，尤其在动脉分叉部位管壁中层缺少坚韧的弹力纤维，肌肉较少概述在脑血管意外中，颅内动脉瘤仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三颅内动脉瘤是引起蛛网膜下腔出血的最常见原因病因尚不清楚,但以先天性占大部分可发于任何年龄，中年多见，40－49岁为发病高峰，女性多见，80%

2、发生在脑底动脉环前半部脑底动脉环-Willis在颅底蝶鞍上方的脚间池内，下视丘及第三脑室下方，围绕垂体柄和乳头体，从视束下方通过，在小脑幕及额叶的内侧形成一个环形的血管吻合分类——按形状囊状梭型不规则形小一般大巨大小于0.61.6大于︱︱0.51.52.52.5单位cm分类——按大小蛇形动脉瘤是巨大动脉瘤的一个亚型分型——按病因先天性动脉瘤最为常见，占80-90%，大多呈囊状，多发生在脑底动脉环的分叉处后天因素与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤，占10-18%感染性动脉瘤又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5-2%外伤性动脉瘤又称假性动

3、脉瘤，占0.5%左右分型——按部位willis环前循环动脉瘤（85%）颈内动脉（30%）、大脑前动脉（30%）、大脑中动脉（25%)willis环后循环动脉瘤（15%)椎动脉(3%)、基底动脉(10%)、大脑后动脉(2%)颅内动脉瘤破裂动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见原因颅内动脉瘤破裂的原因1剧烈运动2情绪激动颅内动脉瘤破裂的原因3咳嗽、屏便4负重以及创伤颅内动脉瘤破裂的原因5外科手术也是诱发动脉瘤破裂的主要原因临床表现1出血症状小型动脉瘤未破裂出血，无任何症状发病急，剧烈头痛，频繁呕吐，大汗淋漓，也可出现意识障碍，甚至昏迷。体温

4、可升高部分病人因劳累，情绪激动等诱发出血，也有无明显诱因或在睡眠中发病的约1/3的病人，动脉瘤破裂后因未及时诊治死亡临床表现2压迫症状动脉瘤出血后，脑血管痉挛，脑梗死，病人可出现偏瘫、失语。巨大动脉瘤影响到视路，病人可有视野障碍，间接光反应消失有时局灶症状出现在出血之前，为动脉瘤破裂的前兆，如轻微偏头痛、继之出现动眼神经麻痹，此时应警惕随之而来的蛛网膜下腔出血动眼神经麻痹常见于后交通动脉瘤。表现为单侧眼险下垂，瞳孔散大，内收、上下活动受限动脉瘤的分级（Hunt-Hess）0无破裂1意识清楚，无神经功能缺损，有轻度头痛2意识清楚，中等度

5、以上头痛，颈项强直，可有神经功能缺损3嗜睡，意识错乱，轻度的局灶性神经功能损4昏迷，中等度以上偏瘫，去大脑强直5深昏迷，去大脑强直合并症1再出血2急性脑积水3心电图异常4电解质紊乱辅助检查1CT检查：出血急性期，CT确诊SAH阳性率极高，安全迅速可靠出血一周后，CT不易诊断直径小于1.0cm的动脉CT不易查出辅助检查2腰椎穿刺：CT不支持SAH时，可通过腰椎穿刺诊断。血性脑脊液的检出率为3%，可能诱发动脉瘤破裂出血，故一般不再作为确诊SAH的首选辅助检查3脑动脉造影诊断出血源的“金标准”,阳性率为80-85%优点：敏感度及特异性较高，

6、可动态观察侧枝循环缺点：有创性，DSA中引起再出血的比率为平均1-2%,6小时以内4.8%。故建议发病6小时后进行辅助检查4CTA：敏感度相当于DSA5MRA：敏感度底于DSA，急性期检查不首选优点：1.敏感度及特异性较高，可把握瘤周血管、骨的立体构造，开颅手术时的首选检查。2.无创性。3.检查时间短缺点：1.不能动态观察侧枝循环。2.小于5mm的动脉瘤，阴性率高诊断发病急，典型的蛛网膜下腔出血症状与体征可有动眼神经麻痹等局灶症状CT可显示蛛网膜下腔出血及血肿大小,CTA和MRA可显示动脉瘤脑血管造影能确诊动脉瘤的部位与形态治疗1保守

7、治疗2手术治疗开颅手术血管内治疗保守治疗用药原则止血、降颅压、利尿防治脑血管痉挛、纠正血容量不足及降低血液粘稠度抗癫痫、抗高血压、镇静对症支持1“三H”疗法（高血容量、血液稀释、诱导性高灌注压）使用等渗晶体溶液与白蛋白交替3L/d脑血管痉挛的防治2钙离子通道拮抗剂尼莫地平：60mg,4小时一次，口服21天尼莫同脑血管痉挛的防治尼莫同--注意事项12当滴速过快或患者对酒精过敏时，有可能出现面色潮红，可适当调慢滴速，酒精过敏者禁用外周连接三通输液时，应单独使用一条通路，不与其他药液混用尼莫同--为何需要24h持续输注？1尼膜同半衰期很短，

8、进入体内很快被代谢掉，不断补充药液能保证血药浓度稳定，发挥最佳疗效2不输注时，患者失去药效保护，等于暴露于极大危险之中，很容易出现脑血管痉挛等并发症尼莫同--“123”阶梯疗法第天2100ml-24小时维持滴注（4ml/