医院管理规划发展组织管理改

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1、评审指标评审要点分值判定方法得分备注一、医院管理（200分）（一）规划发展（17分）1•制定中长期发展规划：规划应有明确的冃标（围绕医教研、科室设置、重点学科、医疗技术、重要科室建设、信息化建设，在功能、规模、技术、空间、人力、学科、服务等）、时间，有明确的资源支持和评估。对实施中的发展规划应有评估报告，并能根据实施悄况及时调整°规划应科学、合理，冇前瞻性和可行性。61.无发展规划或发展规划不符合区域卫生规划，不得分；2.发展规划无论证扌II5分；3.发展规划冇缺陷扣2分。2.年度工作总结能反映

2、与发展规划的衔接和年度工作计划的完成情况。3无年度工作计划和总结，扣2分；衔接不紧密，与年度计划针対性不强的不得分。3.医院发展纳入当地政府规划：政府和相关部门对医院发展有明确的支持措施，重点包括人员编制、土地划拨、资金投入、政策支持等。6当地政府对医院发展无明确的支持描施不得分。支持措施少一条扣5分。4.按《医疗机构基本标准》耍求配备医院资源：三级医院病房每床净使用而积不少于6平方米或每床建筑而积不少于60平方米。二级医院病房每床净使用面积不少于5平方米或每床建筑面积不少于45平方米。2不符合

3、要求不得分。（二）组织管理（35分）1.依法执业（13分）（1）医院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章（7分）。1.《医疗机构执业许可证》有效。1《医疗机构执业许可证》无效的，一票否决。2.无非卫牛技术人员从事诊疗活动。1使用非卫生技术人员从出诊疗活动的，一票否决。评审指标评审要点分值判定方法得分备注3.所有在本机构执业的医师、护士均已注册。1有一名执业的医师或护士未注册的，一票否决。4.执业医师、护士无超范围或超执业地点执业。1发现•起执业医师或护士超范围执业的，一票否决。5.医院按照核准的

4、诊疗科目执业，二级及以上医院按规定注册到二级科冃。1超出诊疗科冃执业的，一票否决。6.无对外出租、承包科室。1对外出租、承包科室的，一票否决。7.无虚假、违法医疗广告。1发布虚假、违法医疗广告的，一票否决。（2）医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规（4分）。1.医院按《医疗机构执业许可证》规定的机构名称、执业性质、地点、类别、编制床位、科目设置及专项技术许可等的内容执业。医院每年应根据国家当年发布的1吳疗卫生法律法规或规章组织有相关人员参加培训。2抽查医院记录，对新颁

5、布的法律法规未开展培训的不得分；培训覆盖人员低于90%的扣1分。2.医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。2查看3名医务人员（医师1名，护士2名），发现执行小有缺陷的，酌情扣分。发现有不能遵循医疗卫生管理法律法规、规章、诊疗护理规范或常规者，不得分。评审指标评审要点分值判定方法得分备注（3）医院不良执业行为积分符合卫生行政部门的规定（2分）。严格执行《四川省医疗机构不良执业行为积分管理办法》的有关规定。2冇不良执业行为积分不得分（登记机关提供

6、证明）。2.组织架构（10分）（1）建立健全各项规章制度和岗位职责（4分）。1•医院具有较健全的覆盖全院工作的各种规章制度和岗位职责，并能根据国家新发布的法律法规与规章以及新规定，及时制订或修订适合本院的规章制度。2医院规章制度、岗位职责不完善，扣1分。医疗核心制度缺失一项倒扣10分。未及时制订或修订规章制度不得分。2.工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。21.随机抽问3名工作人员，有2名以上不能基本准确（准确率〈60%）回答其工作职责的，不得分；2.随机抽查制度执行情况。执彳亍有缺陷，扣1分

7、。（2）医院管理纟R织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需耍（3分）。1.科室设置符合《医疗机构基木标准（试行）》要求。组织机构图能反映医院、职能部门及临床科室的管理层次。三级甲等医院科室设置不得少于《棊本标准》规定的90%。1未达到规定要求的不得分。不健全或不能满足医院各项工作需要的扣0.5分。2.各职能部门职责清楚，建立有协调机制。21.各职能部门职责不清或医院无协调机制或协调措施的不得分；执行有缺陷的酌情扣分。2.抽查3个以上职能部门相关工作人员，2人以上不能正确回答其职能的，不得

8、评审指标评审要点分值判定方法得分备注（3）实行院长负责制，建立院、1.医院实行院长负责制。1分：未实行院长负责制不得分；科两级管理责任制（3分）。院长及副院长分工及职责不明确不得分；抽杳院级领导，1人以上不能止确回答职责的，不得分。2.院、科两级分工清楚，管理职责明确，冇完善的管理制度2职责不明确不得分；抽查1和程序，科室管理小组每月有活动记录。名院长、2名科主任，2人以上不能正确回答不得分；科室管理小组缺1次记录扣0.5分；职责不明、制度不全，酌情扣分。3.人力资源（12分）（1）医师、护士等