上尿路梗阻并发肾积脓的诊断和治疗

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1、上尿路梗阻并发肾积脓的诊断和治疗上尿路梗阻并发肾积脓的诊断和治疗摘要目的:提高上尿路梗阻并发肾积脓的诊治水平。方法:分析45例上尿路梗阻并发肾积脓的特点、诊断、治疗,并进行讨论。结果：29例行肾切除13例行肾盂或输尿管切开取石，1例行肾盂输尿管离断成形术，并同时行肾盂取石术,2例经Esivl治疗。全部病例均获治疗。结论:早期正确地诊断和治病是避免肾切除的关键。关键词尿路梗阻；肾积脓；诊断；治疗2000年1月至2010年1月，我院收治上尿路梗阻并发肾积脓的病例45例,现就苴临床特点、诊断、治疗，结合笔者的临床实践和经验，作如下分析报道。1临床资料本组45例，男18例，女27例。年龄26〜78

2、岁，平均年龄47岁。左侧26例，右侧19例。依临床表现分两类:一类为急性起病型，本组10例，临床主要症状为腰痛和发热;一类为慢性起病型，本组35例，主耍症状为低热和腰部包块。体检患侧肾区均有不同程度的叩击痛。辅助检查:血常规。急性起病型病例，血象大多偏高;而慢性起病型，血象升高不明显，部分病例甚至正常，主要表现为贫血。本阻RBC<3.5X1012/L26例,Hb<10g20例。肾功能检查:43例正常或接近正常，只有2例双侧上尿路梗阻病人，血尿素氮，肌肝值高于正常2倍以上，表现为慢性肾功能不全。尿常规检查：30例尿中白细胞+——+++,余尿检正常。全部病例术前B超检查，均提示肾脏不同程度积水

3、。其中34例(76%)显示上尿路结右;32例(71%)显示肾皮变薄呈囊袋状;28例(62%)显示肾囊内有感染声像图。KVB+JVP检查45例，其中34例患肾不显影；11例患肾浅淡显影；而有3例双肾均不显影。逆行插管造影检查42例,3例插管失败，改行床旁B超定点穿刺抽出脓液并顺行造影。33例明确了梗阻部位，原因为结石嵌顿；10例为肾盂输尿管交界部狭窄梗阻(其屮3例既往有多次Esivl史);1例合并有肾盂结石；1例为先天马蹄肾；1例肾重庆积水；1例为先天重复肾、双肾盂，双输尿管畸型，梗阻以下输尿管通畅。CT检查5例，均提示患肾皮质菲薄，肾囊内有脓液积聚。2结果本组45例中，肾切除29例(64%

4、),其中26例急诊手术,3例因病情危重，急诊床房行穿刺造痿引流术2例，1例入室在局麻下行肾造痿引流术，II期病情稳定后行肾切除术，术中发现肾皮质厚度均〈0.5cmo14例I期及时行:肾盂或肾盂、肾实质联合切开取石8例,5例行输尿管切开取石，1例行肾盂切开取石同时行肾盂输尿管离断成开术，术后患肾功能部分恢复11例，完全恢复10例。2例肾结石，先经逆行置“厂管引流，II期行Esivl治疗。临床治愈45例，治愈率100%;并发切口感染3例，感染率6%o3讨论肾脏因其位置隐蔽，加Z近年来随着广谱抗生素在临床上的广泛应用，因而肾脏积脓病人临床表现不典型，常难及吋正常地作出诊断和治疗。结合木组45例肾

5、积脓病的诊断各治疗,有以下体会。3.1临床特点①依临床表现有急性起病型和慢性起病型，而以后者居多。有文报道33例肾积脓病例，后者占69.7%(23/33⑴)，本组占78%(35/45)。急性起病型以腰痛、发热为主要临床发现，部分病例甚至出现感染屮毒性休克，临床较少误诊。而后者大多以腰部包块、低热、贫血为主要临床表现，然而都有部分病例既无明显腰部包块，又无低热。常在以上尿路梗阻为原因的手术中发现合并有肾积脓,这类病人病情隐匿，易误诊和漏诊。本阻这类病例17例，漏诊率为38%(17/45)(曾有文报道肾积脓病人误诊率为50%(2))。②肾切除率高:长期上尿路梗阻，肾脏功能受到损害，继发感染合并

6、肾积脓后，肾功能将进一步爱损，因此脓肾病人肾切除率可高达86.8%(2〕，本组肾切除率为64%(29/41)。3.2临床诊断对于病人有反复腹痛病史，近期腰痛复发加重，且伴发热，肾区有明显叩击痛，部分病例腰部可触及疼痛性包块，临床经强力抗感染治疗，上述症状无好转。辅助检查血象升高，尿检查有脓细胞、口细胞、X线、B超、CT检查，检出上尿路梗阻并肾积水，尤其B超或CT检查显示,肾局部增大、隆起，结构不清，肾盂或肾囊内有密度不同低回声的肾积脓声像表现吋〔3〕。即可明确诊断上尿路梗阻合并肾积脓。但是，临床上部分病人上尿路梗阻系慢性过程，如肾盂输尿管交界部狭窄及部分上尿路结石嵌顿时间长等病人，病人无明

7、显腰痛史，继发感染形成脓肾后，部分病人甚至也无发热，辅查血象无明显升高,完全性上尿路梗阻时，尿检也止常(4〕。尤其是B超诊断肾积脓比尿路造影有价值(3)，尿检有脓、白细胞是肾脏积脓较直接证据，但不能因上述两项检查结果而轻易否定肾积脓的合并存在。我们体会，对这类病人，术前应依靠相关检查,着重确定上尿路梗阻原因、部位，以及患肾功能,并评估病人全身状况。肾脏是否合并积脓，对治疗方案的制定的选择,无直接影响。3.3肾积脓的治疗上