临床实践技能第一站病史采集：疼痛

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1、临床实践技能第一站病史采集：疼痛一、头痛例题1简要病史：女，8岁，头痛、发热2天，喷射性呕吐3次。初步诊断（仅供答题参考、不计分）：脑炎。得分要点：（总分15分）1.问诊内容（共13分）（1）现病史（10分）①根据主诉及相关鉴别询问（8分）头痛的性质、程度及发生的时间和持续时间，是否伴意识改变。（2分）体温是多少，是否持续发热，有无寒战。（1分）呕吐是偶发还是频发，呕吐物的性质。（2分）发病诱因，有无上感、耳痛、皮肤黏膜瘀斑和出血点等伴随症状。（2分）饮食、二便、睡眠变化情况。（1分）②诊疗经过（2分）是否到医院就诊过，做过哪些检查。（1

2、分）治疗情况如何。1分（2）其他有关病史（3分）药物过敏史。（1分）与该病有关的其他病史：当地有无传染病流行，有无结核病及耳鼻喉科疾病史。（2分）2.问诊技巧（2分）条理性强、能抓住重点。（1分）能够围绕病情询问。（1分）例题2简要病史：男性，68岁，突发性头痛1小时，意识不清10分钟。既往高血压病史15年。初步诊断（仅供答题参考，不计分）：急性脑出血。得分要点：（总分15分）1.问诊内容（共13分）（1）现病史（10分）①根据主诉及相关鉴别询问（8分）起病诱因，有无用力、激动、劳累、外伤等。（1分）头痛起病方式、程度及病稈演变情况，意识

3、不清前症状，意识不清伴随症状。（3分）有无大小便失禁，有无抽搐、四肢肌张力改变、恶心、呕吐。（2.5分）有无皮肤黏膜出血、发热、呼吸情况。（1.5分）②诊疗经过（2分）是否到医院就诊过，做过哪些检查。（1分）治疗情况如何。（1分）（2）相关病史（3分）是否有药物过敏史。（1分）与该疾病有关的其他病史，既往有无类似发作，有无高血压病、动脉硕化、肝肾疾病、糖尿病病史、精神神经疾病史，有无全身出血性疾病，有无烟酒嗜好。（2分）2.问诊技巧（2分）条理性强、能抓住重点。（1分）能够围绕病情询问。仃分）二、胸痛例题1简要病史：男性，20岁，左侧胸痛

4、、咳嗽2周，发热3天。初步诊断（仅供答题参考，不计分）：左侧结核性渗出性胸膜炎。得分要点：（总分15分）1.问诊内容（共13分）（1）现病史（10分）①根据主诉及相关鉴别询问（8分）发病诱因，有无理化因素刺激、过度劳累等。（1分）胸痛性质，是否放射，缓解与加重的因素。（3分）胸壁有无压痛。仃分）咳嗽的性质，与胸痛是否有关，有无咳痰及痰的性质。仃分）发热情况，热型、体温值，有无畏寒、寒战。（1分）二便、睡眠、饮食等情况。（1分）②诊疗经过（2分）是否到医院就诊过。做过哪些检查。仃分）治疗情况。（1分）（2）相关病史（3分）有无药物过敏史。（

5、1分）有无心脏病史、结核病病史及结核病接触史。（2分）2.问诊技巧（2分）能够围绕病情询问。（1分）例题2简要病史：男性，55岁，发作性胸痛3个月。初步诊断（仅供答题参考，不计分）：冠心病，心绞痛。得分要点：（总分15分）1.问诊内容（共13分）（1）现病史（10分）①根据主诉及相关鉴别询问（8分）病因与诱因，有无饱餐、劳累、情绪波动等。（2分）胸痛的特点，部位、范围、性质、持续时间、有无放射，缓解方法和发作频率。（3分）胸痛与呼吸、体位和吞咽的关系。仃分）（鉴别诊断）有无发热、咳嗽、反酸、烧心和呼吸困难等伴随症状。（1分）（鉴别诊断）二

6、便、饮食、睡眠、体重变化等隋况。仃分）②诊疗经过（2分）是否到医院就诊过。做过哪些检查。仃分）治疗用药情况。仃分）（2）相关病史（3分）是否有药物过敏史。仃分）与该疾病有关的其他病史，有无高血压病、糖尿病、高血脂、心脏病史，有无烟酒嗜好。（1.5分）（该病相关病史，鉴别诊断）有无相关家族史。（0.5分）（家族史）2.问诊技巧（2分）能够围绕病情询问。（1分）三、腹痛例题1简要病史：女性，61岁，持续性上腹痛3天，加重伴恶心、呕吐4h。既往有慢性胆囊炎、胆石症病史。初步诊断（仅供答题参考，不计分）：急性胰腺炎。得分要点：（总分15分）1.问

7、诊内容（共13分）（1）现病史（10分）①根据主诉及相关鉴别询问（8分）发病诱因，是否进食油腻食物及饮酒，有无服用激素或其他药物。（2分）腹痛的部位、性质及程度，与进食的关系，有无放射，呕吐物的内容及量，缓解因素。（3分）有无发热、寒战、皮肤巩膜黄染、尿黄；有无反酸、烧心、呕血、胸闷、胸痛、咳嗽、左肩背部痛。（2分）二便、睡眠体重变化情况。仃分）②诊疗经过（2分）是否到医院就诊过，做过哪些检查。仃分）治疗用药情况。仃分）（2）相关病史（3分）是否有药物过敏史。仃分）与该病有关的其他病史，有无类似发作，有无高脂血症、胃肠道疾病史，有无心、肺

8、疾病史。（2分）1.问诊技巧（2分）条理性强、能抓住重点。（1分）能够围绕病情询问。（1分）例题2简要病史：男性，30岁，间断腹痛、腹泻伴脓血便3年，加重1周。初步诊断（仅供答题参考，不计分）