胫骨近端恶性肿瘤保肢手术的临床进展

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1、胫骨近端恶性肿瘤保肢手术的临床进展胫骨近端恶性肿瘤保肢手术的临床进展【中图分类号】R738.1【文献标识码】A【文章编号】1185-1672(2009)-12-1111-03胫骨近端是全身恶性骨肿瘤第二个好发部位，约占全身发病率的1/5以上，占膝关节周围肿瘤的1/3O80年代以前截肢是其主耍治疗方式，其主要原因在于胫骨周围缺少皮肤、肌肉等软组织，肿瘤广泛切除后势必造成胫骨前皮肤缺损，即使能够保留皮肢和较少的皮下组织,皮肤直接覆盖假体，局部血运差，容易造成伤口感染、皮肤坏死、裂开、窦道形成，以至假体外露等。此外，皮肤与假体粘连、瘢痕化，极易再次损伤和感染，关节僵硬，最终导致截肢。另一个重要的原

2、因是植入假体后伸膝功能重建问题未能解决。严重影响了术后患肢功能恢复。在近20年中，医学影像、化疗方案和手术技术都得到了长足的进步，能够及早地诊断肿瘤并在术前有效地控制肿瘤的生长和浸润，为保肢手术的发展创造了必要条件。胫骨近端骨肉瘤患者的预后和保肢术的生存率也得到了明显的改善。现在的保肢术有异体骨移植、定制假体重建、关节融合术等几个种类。这篇综述冋顾了近年来关于保肢术方面的文献后，旨在阐述各种方法的特点和优缺点。1异体骨移植异体骨移植是现在瘤段切除后重建的主耍选择之一。分为单纯异体骨移植和异体骨-假体结合移植。异体骨移植的优点是:①与假体重建不同，移植骨只切除胫骨近端，保留了股骨远端关节面和離

3、骨;②移植骨关节重建的另一优点是懺韧带与胫骨的缝合较简单，与其他重建方法相比这样能够更容易且稳定地保留伸肌机制。1.1单纯异体骨移植术前，须对患肢胫骨进行详尽的影像学评估。根据病灶段的正侧位摄片和MRI资料，设置参照标记物，进行精确的测量,在异体骨银行中寻找在形状尺寸上最大程度接近的并且带有关节面的移植物，用于填补被切除的瘤段。术中，在暴露清晰，广泛切除，保护重要神经血管的基础上，做到完整移除肿瘤节段及周围假膜。置入经过处理的杲体骨节段，在胫骨残端和移植骨的交界处，用加压钢板进行固定。然后将移植骨上附着的软组织缝合在膝关节周围组织上进行软组织重建。包括缝合膝关节囊的后壁，内外侧副韧带及離韧带

4、。而前后交叉韧带的缝合并不是必须的，而冃在术中的检查和术后功能评价证明这种软组织重建是能够维持膝关节稳定的oDenis等人［1-14］在1976〜1984年间对16例患者进行了胫骨近端肿瘤切除后异体骨移植术。术后患者的膝关节活动度和肌力都可以达到令人满意的程度。在7年的随访期中16例患者中有7例患者的移植骨无法存活。胫骨近端移植骨的成功率明显低于其它部位的移植骨，说明胫骨近端肿瘤切除后用异体移植骨來填补骨缺损并不是一个长久可靠的解决方案。另外移植骨的并发症也相当常见。其中发生率最高的并发症是移植骨结构性失效，有8例患者移植骨发生软骨下塌陷，骨折或二者皆有。他们在研究中发现结构性失效的发生率比

5、其它部位的移植骨要高。其它并发症包括2例感染和2例骨不连。Clohisy等［2］人也对18例胫骨近端骨肉瘤切除后异体骨移植术患者进行了随访,在术后7年随访时，18例患者中8人死匸，生存率明显低于其他关节重建方法,作者提示单纯骨关节的移植并不是完美的解决方案。而冃研究中并发症的发生也相当常见。最常见的并发症是移植骨结构性失用，有8例患者的移植骨发生了软骨下塌陷或骨折。其他的并发症还包括感染和骨不愈。总之，胫骨近端的骨移植对于填补肿瘤切除术后留下的骨缺损还是询可接受的治疗方案。1.2异体骨-假体结合移植异体骨-假体结合移植是用异体移植骨和人工关节来重建被切除的骨段和关节。异体骨-假体结合移植在身

6、体多处被证明是有效的，但是鲜有关于将此类假体应用在胫骨近端肿瘤切除后重建方面的报道。David等人［3-18］对26例患者进行了回顾性研究。其中12位男性，14位女性，中位数年龄为24岁（12〜69岁）。诊断包括骨肉瘤（16例），软骨肉瘤（4例），纤维肉瘤或恶性纤维组织细胞瘤（3例）良性巨细胞瘤（2例）和肿瘤骨转移（1例）o26例患者都接受了肿瘤瘤段切除术和膝关节重建。21例患者由膝前内侧切口入路,5例从膝前外侧入路。从收肌管（Hunter?scana1）到胫骨近段暴露神经血管束，并离断腓肠肌内侧头以更广泛地暴露❷血管和坐骨神经。在胫骨结节上做标记以保证安装假体的对线正确。根据肿瘤根治原则切

7、除肿瘤标本后，进行膝关节重建。将髓腔扩至比假体干大2mm。放入标记物测试活动、长度和旋转。他们在术前准备了长度和形状与缺损骨段相近的移植骨,先将假体和移植骨用骨水泥粘合在一起，待骨水泥凝固后，将组装后的移植骨-假体用骨水泥装入胫骨髓腔。之前应对其进行必要的修整使结合体的骨皮质断端能够完全贴合胫骨断端。所有患者在假体安装后都接受了关节周围软组织的重建。之前离断的腓肠肌瓣旋转后覆盖至假体前方，然后将離韧带缝合在肌