角膜塑形治疗协议

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角膜塑形术矫治协议甲方（患者）：病历号：订片编号：ID号：乙方：昆明天明眼科经营管理有限公司为使甲方详细了解角膜塑形术治疗近视的特点、方法细节和各方责任，特明确以下内容。适应症1.年龄：适应范围为8~4（）岁。2.近视：最佳适应范围为6.00D以内。3.近视散光：最佳适应范围为顺规散光W-1.50D,逆规散光W・0.75D。4.屈光参差（或单眼近视）。禁忌证1.眼部禁忌症：包括严重的干眼症；慢性泪囊炎；眼睑闭合不全；麻痹性斜视；眼球震颤；严重的慢性角膜结膜炎；鬪锥角膜；慢性色素膜炎；高眼压症、低眼压症；晶状体混浊及慢性青光眼等。2.全身禁忌症：包括严重的急、慢性鼻窦炎；严重的糖尿病；正在使用对配戴角膜接触镜有影响的药物；严重的类风湿性关节炎等胶原性疾病及精神病患者等。主要特点：1.发展性：近视是一个持续发展的眼科疾病，青少年儿童患者在眼睛定型前配戴普通近视镜的度数每年会有50〜100度左右的增幅，而做角膜塑形术治疗的患者近视进展的程度一般会减少。2.可逆性：在裸眼视力获得提高后，如因某种原因停止角膜塑形术治疗，一定时间内近视的程度和角膜的形态会恢复原來状态。3.依从性：治疗者必须严格遵从乙方的规定治疗和复查，不按规定戴镜和复查是效果不佳的主要原因。4.使用寿命：角膜塑形镜展高精密易损易碎物品，必须严格按照规定精心操作，仔细护理（孩子不能自理的由家人代替），而H常的护理质量是无法监控的（一般寿命为1〜2年左右）。由于配戴眼泪液的质量个体并开较大，所以镜片的使用，须根据专业人员的建议定期更换镜片。5.夜戴：角膜塑形镜主要在夜间睡眠时间配戴（不低于8小时），患者口天眼睛处于非近视的状态。6.角膜塑形术是一种非手术性质的近视矫治方法。对青少年近视患者，能有效遏制其近视的快速加深，并能在治疗期间快速提升裸眼视力。7.高消费性：角膜塑形虽然效果显著，但仍是一种消费较高的视力矫治产品，对经济承受能力有一定要求，长期使用者须支付镜片损坏、更新、护理品的消耗等费用。乙方操作程序：1.初步检查：甲方在乙方通过一系列专业的眼科检查设备对眼睛进行初步检查后，确定除近视外，无其它影响治疗的眼部疾病方可进入以下的程序。2.咨询谈话：当甲方自愿选择接受采用角膜塑形术进行近视矫正时，须仔细向专业人员咨询 了解整个治疗过程及注意事项，仔细阅读本《角膜塑形术矫治协议》，并办理交费手续。 1.专项检查：通过角膜测厚仪、角膜曲率仪、角膜地形图、主客观验光，裂隙灯显微镜等专项检查，采用临床参数作为订制加工塑形工具的依据。4•治疗前预测：根据对眼睛检测所得到的技术参数（主要有眼屈光测定值、散光及其类型，角膜曲率半径、角膜地形图等）预测最低矫正指标。1.试戴：通过试戴1〜2小时或一•夜的连续试戴角膜塑形镜治疗，预测和调整镜片参数。2.订制镜片：经专项检查及试戴确认后定制适合配戴眼形态的角膜塑形镜。3.跟踪评估：在矫止期内必须进行定期观察评估。（1）复查内容：镜片；依从性检验；裸眼视力；角、结膜体征；角膜曲率和屈光状态变化等。（2）复查时间：除特殊情况遵照医生的规定外，按以下时间复查。复查时间注意事项戴镜次日早晨（不摘镜）携带镜片和所有护理用品配戴后第1月每周（摘镜后）携带镜片和所有护理用品配戴后第2月（摘镜后）携带镜片和所有护理用品配戴后第3月（不摘镜）携带镜片和所冇护理用品配戴后第4川（摘镜后）携带镜片和所有护理用品配戴后第5月（摘镜后）携带镜片和所有护理用品配戴后第6月（不摘镜）携带镜片和所有护理用品配戴后第6月后每两个月（不摘镜）携带镜片和所有护理用品8.指导配戴：专业人员指导治疗者学习如何摘戴角膜塑形镜以及配戴后的注意事项和镜片的护理保养方法。在确认治疗者掌握配戴要领后，方可让治疗者将镜片带冋自行配戴使用。9.治疗初期症状：角膜須形术治疗初期出现轻微的眼刺激症状或异物感，一过性的结膜充血或轻微的视物叠影均为正常现象，随着矫正期的延续会自然消失。1（）.矫治期：矫治期为3个月，以止式治疗Z日起计算，矫治期结束后以验光测定结杲评价矫治效果，患者及家长对侨治效果无异议，则进入维持期。11•维持期：（1）在维持期，需根据用户自身角膜弹性情况定时戴镜矫治，大多数用户需每夜配戴，少数近视度数较低者，可隔一夜或两夜即可维持良好的白天裸眼视力（停戴的前提条件是到了晚上裸眼视力还能保持1.0以上，否则不能随意停戴。需要隔夜戴的必须到乙方检查后方可）；（2）多运动（打乒乓球、羽毛球、放风筝等）、多望远、不挑食、少吃甜食、连续近距离用眼（电脑、电视、看书、学习等）45分钟应让眼睛得到放松和休息（望远、眼保健操、闭目等）；（3）只有正确、连续使用和精心护理镜片（矫治工具）并养成良好的爱眼用眼习惯，角膜蜩形术才能起到控制及遏制近视快速加深的作用，白天的裸眼视力也才有保障。角膜塑形术治疗费用人民币元整。（大写：万仟佰拾元整）各方责任为保证甲方（患者）的角膜塑形术达到满意的效杲，乙方提供适合甲方配戴的塑形镜并捉供正确的使用指导、全程跟踪服务，特制定协议如下：一、乙方责任1.乙方自甲方交付全额角膜塑形术治疗费用之口起，须在30天内（含第30天）通知甲方前来取镜，特殊片的时间电话通知。 1.角膜塑形镜片屈于国家药监局批准的III类医疗器械，在镜片的使用期限终止时或由于在配戴期间保养和护理不当而造成磨损，必须提前更换才能保证角膜塑形治疗的安全和最佳塑形效果。为减轻家长的经济负担和积极支持广大近视患者继续坚持使用角膜塑形镜，在更换第二副镜片吋给予甲方现行角膜塑形术治疗费用总额如％的优惠。2.乙方有义务完成角膜塑形术治疗过程中的配戴眼的数据采集分析，镜片定制，戴镜后的跟踪评估，镜片检测护理及为改善效果进行参数调整，重新定制镜片等项工作，并对准确性负责；3.乙方的专业人员必须保证以高度责任心尽力控制甲方近视的加深，由于个体并异及其它多种因素的影响，如出现轻度矫正不足，乙方将根据情况为甲方调整治疗方案。4.治疗期间，部分治疗眼会出现轻度的暂时性视物叠影，为治疗过程中可能发生的正常现彖，敬请甲方理解，并在乙方专业人员的监控下坚持治疗，其屮绝大多数人会在2个月Z内逐渐消失，极少数人则需根据情况为治疗者调整治疗镜片参数。5.治疗期效果：（1）普通矫治疗效：600度以下（25度以上散光按2：1折算近视度数）矫治前度数矫治期效果裸眼视力度数降幅300度以下1.0或以上90%325〜500度0.8以上85%525〜600度0.6以h70%（2）特殊矫治疗效：指屈光度大于600度、K值小于40.00或大于46.00,顺归散光大于150度或逆归散光大于75度。右眼：承诺矫治期内使甲方白天裸眼视力达到或以上；左眼：承诺侨治期内，使甲方白天裸眼视力达到或以上。无论普通或特殊侨治，如果无效（在侨治期满吋裸眼视力无任何提高），或经乙方鉴定，发现甲方有治疗前检查未能排除的禁忌症（甲方隐瞒病情除外），必须终止矫治，甲方在退冋完好的镜片及收款票据后，乙方退述全额治疗款。如甲方治疗效果未达预期疗效，在矫治期满一个川内选择终止矫治，甲方在退回完好的镜片及收款票据后，退还50%的治疗款；或由乙方免费调片继续矫治。6.当镜片破损时，如甲方疑有质量问题而造成镜片损坏，经有资质的鉴定机构证实镜片确属于有质量问题，则由乙方承担镜片的复制费用及质量鉴定费用。7.乙方在甲方做角膜塑形术期间必须做到以下事项：（1）对甲方的视力检测必须准确，不隐瞒近视病情真相，验光处方单止确；（2）让甲方了解木治疗术的适应症及禁忌症；（3）指导甲方学习如何摘戴镜片以及配戴后的注意事项和镜片的护理保养方法；（4）在确认甲方掌握配戴要领后，方可让甲方把镜片带冋家自行配戴使用；通知甲方定时复查视力，准确检查治疗效果，并给予正确地指导。8.乙方承担验配、复查及指导、解答患者异议的责任。二、甲方责任1.角膜塑形镜片交付时，甲方应和乙方验配人员共同对镜片的数量及外观、质量进行验收；镜片在带回后使用过程屮如因自己操作不当而岀现损坏、遗失等情况时，重新订购镜片享受现行角膜塑形术治疗费用总额30%的优惠,其它的检查费则不用再支付。2.《角膜塑形术矫治协议》签订后，除合同中乙方责任第6条规定外，甲方若改变主意要求终止配戴，乙方不退还任何费用。 1.治疗期间内甲方不按协议规定的时间复查，作违约处理，甲方自行承担一切不良后果。2.治疗期间偶然会发生眼睛充血、疼痛感或镜片偏位等异常现象，一旦发生上述问题， 应立即摘下镜片，并配合乙方专业人员进行处理，以保证眼睛健康和矫正治疗效果。1.在其后的维持期中仍应按规定时间按时复查，如遇任何异常现象应及时复查。2.为保证治疗的安全有效及塑形镜片的使用寿命，须使用和塑形镜片性能相配套的护理产品和附件。3.在维持期间，部分患者随着眼球I!然生长和正常的角膜塑形，塑形镜片使用寿命虽未到期，但在正常配戴、护理情况下白天裸眼视力出现下降，重新订购镜片享受现行角膜塑形术治疗费用总额30%的优惠。4.角膜塑形镜属精密易损易碎产品，甲方在清洗镜片吋一定要注意用力均匀、轻柔，女口甲方在□常操作过程中发生角膜塑形镜镜片损坏，应立即与乙方联系按上述第7条复制补片,已损坏的镜片由乙方回收。5.治疗期间，若发现甲方隐瞒病史或出现与角膜塑形术无关的眼疾，因而导致终止配戴,则由甲方承担由此而产生的损失。三、如患者近视屈光不正超过600度，经矫治后可能会残余近视，门天需配戴低度框架眼镜才能满足用眼需要，或改为白天配戴。四、木合同壹式贰份，甲乙双方各执壹份；擅口增加或修改的条款无效。重点确认请参加角膜塑形术矫治近视的患者（未成年者家长）仔细、明确冋答以下提问:口口口口口口口口是是是是是是是是不不不不不不不不1.您已阅读并接受《角膜塑形术侨治协议》的内容。是口2.您己了解停止角膜塑形术治疗，近视会逐渐恢复原状。是口3.您已同家人取得一致观点，自愿接受角膜塑形术治疗近视。是口4.您能够在乙方的指导下完成整个矫治过程。是口5.在治疗过程中出现的任何情况，您能及时与我们取得联系。是口6.您能按吋复诊。是口7.如果疗效满意，愿意作为典型病例并提供照片供宣传用。是口8.您已经了解角膜塑形镜展精密易损易碎产品。是口甲方（未满十八岁由家长签名）签字：名称：昆明天明眼科经营管理有限公司 电话：责任验配师： 年nr