解读脑卒中治疗指南

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1、解读脑卒中治疗指南hefl1004发2008-12-1812:59來源：百慕社区发一篇文章,帮助大家学习如何解读指南解读脑卒屮治疗指南口20世纪80年代中期以来，人们逐渐认识到制定临床实践指南是规范临床实践、提高医疗服务质量的有效措施Z-o为此，许多国家和组织已经着手关于脑血管病治疗标准化的建议工作，先后出版了一系列脑血管病实施指南(practiceguideline)。其中较有影响的是WHO1989年制定的卒中预防、诊断和治疗建议，1994年美国心脏病学会出版的脑血管病治疗指南，2000年英国出版的国家脑血筲病指南以及2001年的欧洲卒中治疗建议。兹新的三个指南分别是

2、2003年美国卒中协会提出的《缺血性脑卒中患者的早期处理指南》、2004年H本的《脑卒中治疗指导原则》以及最近出台的由我国卫牛部疾病控制司和中华医学会神经病学分会组织全国有关专家编写的《中国脑血病病防治指南》。本文里点解读这三个最新的脑卒中指南中关于脑卒中治疗的-•些建议。1脑卒中的一般支持治疗和并发症的治疗1.1气道、通气支持和给氧对轻到中度的脑卒中患者，无明显低氧血症的，通常不推荐常规给氧。推荐给低氧患者给氧。在意识水平下降或有气道受累的急性卒中患者的治疗中推荐进行气道支持和辅助通气。是否所有脑卒中病人都该吸氧、所有高血压都需马上降压?1.2血压除了高血压脑病、蛛网

3、膜下腔出血、主动脉夹层分离、心力衰竭、肾功能衰竭等情况外，大多数情况下，除非收缩压＞220mmHg或［舒张压＞120mmHg（中国、美国）、平均血压＞130mmHg（日本）］,否则就应拒绝降压治疗。如有治疗指征，降压治疗也应谨慎进行。降压治疗应首选那些作用持续吋间短和对脑血管影响小的药物（C级）。因为有些患者随着血压的快速下降会出现神经功能恶化，因此应避免舌下含服硝苯毗旋和其他能导致血压迅速下降的降床药。对于准备进行溶栓治疗者，在给予rtPA前直至应用后的24h,谨慎管理血压是至关重要的，因为血压过髙会引起脑实质出血。如果治疗时收缩压仍＞185mmHg或舒张压仍＞［11

4、0mmHg（美国），105mmHg（日木）］,则要降压后再行溶栓治疗。在急性缺血性卒中患者中，持续性低血压非常罕见，其原因包括主动脉夹层分离、血容量不足和继发于心肌缺血或心律失常的心输岀量减少。在卒中后故初几小时内，应优先纠止血容量不足和使心输出量达到理想目标。治疗措施包括输注生理盐水补充血容量和纠正心律失常，例如快速心房颤动应减慢心室反应。如果这些措施无效，可应用血管加压药。1.3血糖山于低血糖能引起容易与卒中混淆的局灶性神经体征，而且严重低血糖本身也可引起脑损伤，因此快速测量血糖浓度和纠正低血糖非常重要。糖尿病是缺血性血管病的重要危险因素。糖尿病患者的卒屮严重程度会

5、增加，故应控制高血糖，屮国指南屮建议急性卒屮患者有血糖增高时应使用胰岛素将血糖控制在8.3mmol/L以下。1.4脑水肿的治疗推荐在因颅内压增高而病情恶化，包括脑疝综合征的患者屮采川渗透疗法。没右确切的根据证明廿蘇醇和对脑血管病急性期有效。外科干预，包括脑脊液引流可用丁治疗脑积水引起的颅内压增高。推荐对大面积小脑梗死导致脑干受压和脑积水的患者进行手术减压和切除术。对于大而积大脑半球梗死患者，外科减压和切除术可挽救生命，但存活者会遗留严重的神经功能缺损。1.5感染脑卒中的常见急性期并发症有呼吸道感染、泌尿系感染等，一旦有并发症，不仅死亡率高而且功能恢复差，因此应积极预防和

6、治疗合并症。1.6消化道出血高龄和重症脑卒中患者易合并消化道出血，推荐预防性的静脉给沖抗溃疡药（H2受体拈抗药）。1.7发热脑卒中急性期体温升高时，推荐使用解热药降温。关于低温疗法，至今尚无证据证明有效。1.8癫痫中国指南对于有痫性发作危险性的脑卒屮患者不推荐使川预防性抗痫治疗。对于脑卒中急性期的痫性发作可用抗痉治疗，孤立出现的一次痫性发作或急性期的痫性发作控制后，可以不继续长期服用抗痉约；若出现癫痫持续状态，对按癫痫持续状态的治疗原则进行处置；脑卒中发生2〜3个月后再次发生痫性发作则应按癫痫的常规治疗方法进行长期药物治疗。日本指南认为癫痫是与急性期死亡有关的独立危险因

7、素，有顶枕叶皮质人而积出血性梗塞的高龄患者，也可以预防性治疗数口。脑卒屮14天以后发生的癫痫，反复发作的可能性高,将來有町能成为症状性癫痫，推荐持续治疗。美国指南指出述没有预防性应用抗惊厥药的效果的资料。抗惊厥药治疗卒中后癫患者的疗效的资料也非常少。1.9营养及吞咽怵I难rh于卒中后通常出现营养不良而影响患者的恢复，因此营养支持非常重要。急性期过后，营养不良者推荐补充充分的热量和蛋白质。一些证据表明，营养支持可改善卒中后的转归,但还没有进行过确定性的试验。许多患者由于存在吞咽障碍或神志不清而不能经口进食，通常需要静脉输液。吞咽障碍与病死率