夹湿咳嗽的临证特点及中医治疗

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1、夹湿咳嗽的临证特点及中医治疗夹湿咳嗽的临证特点及中医治疗(1•南京中医药大学；2•江苏省中医院，江苏南京210029)摘要：慢性咳嗽属呼吸科多发病，易于误诊误治，屮医药治疗该病优势明显，疗效确切，是近年来中西医研究的热点。阐述了夹湿咳嗽的临证特点及治疗关键。❷关键词：夹湿咳嗽；临证特点；屮医治疗；慢性咳嗽❷中图分类号：R256.11文献标识码:A文章编号：1673-2197(2009)03-0116-01❷咳嗽一证，古今诸家立论甚多，繁简兼备，然单就湿咳论述详尽者，未之闻矣。纵观临床，病证繁杂，风寒、风热咳嗽固多，夹湿之咳亦复不少。求之先贤所述，美壁琳琅，非不外

2、然案头，究竟各执片面，且多牙慧之语而鲜会归。特书此文，就湿咳一证，简叙于下，微启其端，并附验案于后，以飨同道。❷湿咳之说，始自《内经九“秋伤于湿，冬生咳嗽。”所言虽简，端倪已现。后世诸多医家亦多言论，如喻嘉言云：“暑湿之邪，皆足令人咳也。”张景岳云：“外感咳嗽…秋多阴湿之气，治宜兼燥，如苍术、细辛之属。”芬馀氏云：“六气皆能令人咳，暑湿多甚于春夏，人身应之，暑湿之病见焉。”程国彭曰：“湿气生痰，咳嗽痰粘。”以上论述虽多，尽言者甚少。盖夹湿之咳总分两端，一为外感，一为内伤。外感之湿，或感受暑湿，或伤于雨露，邪自皮毛袭入，肺气郁闭，化热生痰，痰热夹湿，气逆则咳。内伤

3、之湿，多因中焦脾胃虚弱，化湿无力，湿邪上犯于肺，或因喜食膏粱厚味等助湿生热之品，湿热浊气上迫，肺之宣降失常，而发咳嗽。兹从临床特点及论治两方面分别论述之。❷1临证特点❷(1)病史：患者多为肠胃薄弱之体，甚则素有胃疾，或喜食肥甘，或近期外感湿邪。❷(2)临床表现：气逆咳嗽，痰多粘稠，色口微带黄，咳吐泡沫痰，胸闷不舒，口中发粘，甚则口苦，食欲不振，肢体困重，头目不清，大便粘腻不爽。❷(3)舌苔脉象：舌苔腻而发黄，脉滑数。0(4)预后：湿邪缠绵反复，故此类咳嗽调治较一般咳嗽为长，易于再发。❷2治疗❷2.1重在清利上焦湿热❷咳嗽夹湿，病位在肺，病理性质为湿，轻则肺气失宣

4、，重则肺气郁痹，故治疗重在宣畅肺气，清利湿热。诚如叶天士所言：“湿在气分，宜辛淡开肺。"方选三拗汤、上焦宣痹汤、千金苇茎汤等，药用麻黄、杏仁、芦根、生及仁、冬瓜子、桔梗、射干、郁金、通草等,以达到启上闸，开支河，导湿下行之效。❷2.2注重清化中焦湿热❷脾胃运化无力则中焦内生湿热，热夹湿上蒸，湿热雍阻，反干清道，肺失宣肃，气逆作咳。如李中梓云：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈。”治以芳香醒脾，清利湿热，方选霍朴夏苓汤、三仁汤等，药用蕾香、佩兰、厚朴、杏仁、砂仁、生及仁等。若患者中焦湿热重、郁痹甚，亦可用辛开苦降重剂治之，方选小陷胸汤、瓜萎薩白半夏汤、平胃散

5、等，药如黄连、薙白、法半夏、全瓜萎、草果、苍术、厚朴等，以达到湿化热清，气机畅达之效。若湿热缠绵，久咳不已，脾运受困，则宜选用二术二陈汤合清震汤，药用苍术、白术、半夏、陈皮、茯苓、厚朴、杏仁、紫苏子、莱腹子、口芥子、荷叶等，肺脾同治，使痰化湿除，则恙可愈。❷2.3注重调气药的运用❷临证在综合运用芳化、温通、淡渗之法时，配伍调气理气之品,如桔梗、枳壳等，能起事半功倍Z效。诚如何廉臣云：“湿多者，治以轻开肺气为主，肺主一身Z气，气化则湿自化，即有兼邪，亦与Z俱化”O❷2.4久咳多虚多瘀❷湿热Z邪缠绵难解，留恋不去，易成久咳。久咳Z人，气阴两伤，需入补益气阴之品，但以

6、补气不助热、养阴不助湿为要，宜选用太了参、南沙参、当归、口术等，收补而不滞、滋而不腻Z功。同时久病多入络，瘀血阻络，亦可蕴生湿热，需入清热活血利水之品，如丹参、平地木等。❷2.5把握湿热间的程度对比❷湿热的治疗互为矛盾，清热药寒凉易于助湿，祛湿药温燥易于助热。应根据辨证结果对证进行方剂寒热配伍，同时在淡渗、芳化、燥湿、宣肺的祛湿药及清宣、清润、清解、苦泻的清热药屮精选药味,一药多用，药随证转。❷案2张某，女，35岁，2008年8月18H初诊。咳嗽半年，闻异味易咳，伴少量口痰，咳嗽剧烈时胸闷，平吋易疲乏，大便偏稀，舌质暗红，苔薄腻水滑，脉细滑。辨证为风痰夹湿，脾虚

7、肺痹，治以祛风化痰宣肺，温中化饮利湿。方拟射干麻黄汤、麻杏及廿汤、千金苇茎汤加减：射干10g,麻黄4g,干姜6g,细辛3g,法半夏10g,瓜篓皮10g,薙口10g,生戏仁20g,苍术10g,冬瓜了15g,石苇20g,茯苓10g,炙甘草15g,白芍15g,前胡10g,地龙10go7剂,日1剂,水煎服。2008年8月25R复诊。诉服药后咳嗽次数明显减少，咽部稍感不适，时有胸闷，精神状态较前好转，舌质暗红，舌面水滑已去，微薄腻，脉细滑。予原方加青果10g,枳壳6g,桔梗5g,桂枝10g,石菖蒲6go7剂。2008年9月8H三诊。药后咳嗽不显，仍有胸闷，少量咳痰，怕冷，

8、舌质暗红，苔面渐清，脉细